Атопический дерматит (атопическая эк зема, синдром атопической экземы/дер матита) (МКБ-10: L 20) - хроническое вос палительное заболевание кожи, сопро вождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском воз расте, может продолжаться или рециди вировать в зрелом возрасте и приводит к физической и эмоциональной дизадапта- ции пациента и членов его семьи. Атопический дерматит в детском и взрослом воз расте представляется единой болезнью, несмотря на то, что в дальнейшем, воз можно, будут выделены генетические под типы, имеющие различные варианты экс прессии.
Атопический дерматит в большинстве случаев развивается у лиц с наследствен ной предрасположенностью и часто соче тается с другими аллергическими заболе ваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными ин фекциями.
Эпидемиология
Распространенность заболевания возросла за последние три десятилетия и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10-15% у детей в возрасте до 5 лет и 15-20% у школьников. Причины увеличения заболеваемости неизвестны. С другой стороны, в некоторых сельскохозяйственных регионах Китая, Восточной Европы и Африки заболеваемость остается на прежнем уровне.
Установлено, что атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% - если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% - если болен только один из родителей.
Профилактика
Первичная профилактика. Назначение ги-поаллергенной диеты (исключение из рациона питания коровьего молока, яиц или других потенциально аллергенных продуктов) беременным из группы риска по рождению ребенка с аллергической патологией не снижает риска развития атопических заболеваний у ребенка, более того, назначение подобной диеты может негативно сказаться на нутритивном статусе как беременной, так и плода**.
Соблюдение гипоаллергенной диеты женщиной из группы риска по рождению ребенка с аллергическими заболеваниями в период грудного вскармливания может снизить риск развития атопического дерматита у ребенка*. Не существует достоверных доказательств, что исключительно грудное вскармливание, ограничение контакта с аэроаллергенами и/или раннее введение прикорма оказывают влияние на риск развития атопического дерматита*, однако исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 3 месяцев жизни может отсрочить развитие атопического дерматита у предрасположенных детей в среднем на 4,5 года 0 .
Прием матерью во время беременности и лактации, а также обогащение рациона ребенка 1-го полугодия жизни Lactobacillus sp. снижает риск раннего развития атопических болезней у предрасположенных детей*.
При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни у предрасположенных детей рекомендуют использование гипоаллергенных смесей, частичных или полных гидролизатов, хотя убедительных данных об эффективности их профилактического влияния в настоящее время нет.
Вторичная профилактика. Соблюдение гипоаллергенной диеты во время лактации матерью ребенка, страдающего атопическим дерматитом, может уменьшить тяжесть течения заболевания*.
* Уровни достоверности см. в статье «Бронхиальная астма у детей» («МГ» № 53 от 20.07.07).
Данные, касающиеся влияния элиминаци-онныхмероприятий(использованиеспециаль-ных постельных принадлежностей и чехлов для матрасов, вакуумных пылесосов для уборки, акарицидов) на течение атопического дерматита, противоречивы, однако в двух исследованиях подтверждено значительное уменьшение тяжести симптомов атопического дерматита у детей с сенсибилизацией к клещам домашней пыли при снижении концентрации клещей в окружающей среде.
Классификация
Общепринятой классификации атопического дерматита нет. В меморандуме Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (EAACI) - «Пересмотренная номенклатура аллергических болезней» (2001) - для обозначения кожных реакций гиперчувствительности, сопровождающихся экземой, предложен термин «синдром атопической экземы/дерматита» как наиболее точно отвечающий представлениям о патогенезе этого заболевания.
Синдром атопической экземы/дерматита может быть:
· аллергическим (ассоциированным или не ассоциированным с IgE);
· неаллергическим.
Диагностика
Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза,
оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дизадаптации и влияния заболевания на семью пациента.
Диагностические критерии. Впервые диагностические критерии атопического дерматита были разработаны в 1980 г. (Hanifin, Rajka). Согласно этим критериям, для диагностики атопического дерматита необходимо наличие как минимум 3 из 4 основных критериев и 3 из 23 дополнительных. В дальнейшем диагностические критерии неоднократно пересматривались. В 2003 г. Американской академией дерматологии на согласительной конференции по атопическому дерматиту у детей были предложены следующие критерии.
Основные (должны присутствовать):
- экзема (острая, подострая, хроническая): с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея и разгибательные поверхности у детей 1 -го года жизни и старшего возраста; сгибательные поверхности, пах и подмышечные области - для всех возрастных групп); с хроническим или рецидивирующимтечением.
Второстепенные (наблюдаются в большинстве случаев):
- дебют в раннем возрасте;
- наличие атопии: отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических болезней у пациента;
- наличие специфических IgE-AT;
- ксероз.
Добавочные (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими и не могут быть использованы для установления диагноза в научных или эпидемиологических исследованиях):
- атипичный сосудистый ответ (в том числе бледность лица, белый дермографизм);
- фолликулярный кератоз, усиление кожного рисунка ладоней, ихтиоз;
- изменения со стороны глаз, периорбитальной области;
- другие очаговые изменения (в том числепериоральный, периаурикулярный дерматит);
- лихенификация, пруриго.
Клиника
Клинические проявления АД зависят от возраста ребенка.
У детей первого года жизни выделяют два типа течения заболевания.
1.
Себорейный тип
характеризуется наличием чешуек на волосистой части головы,
которые появляются уже в первые недели жизни, либо болезнь протекает как дерматит
в области кожных складок. В дальнейшем возможна трансформация в эритродермию.
2.
Нумулярный тип
возникает в возрасте 2-6 месяцев и характеризуется появлением
пятнистых элементов с корочками; характерная локализация - щёки, ягодицы и/или конечности. Также часто трансформируется в эритродермию.
Дошкольный возраст: у 50% детей, страдающих детской экземой, кожные проявления нивелируются к 2 годам жизни. У оставшейся половины характерная локализация процесса - кожные складки.
Школьный возраст: характерная локализация - кожные складки. Отдельная форма атопического дерматита в этом возрасте -ювенильныйладонно-подошвенный дерматоз, при котором кожный патологический процесс локализуется на ладонях и подошвах. Для этой формы атопического дерматита характерна сезонность: обострение симптомов в холодное время года и ремиссия в летние месяцы.
При наличии дерматита подошв необходимо помнить, чтодерматофитииудетей наблюдают очень редко. Атопический дерматит с локализацией в области ягодиц и внутренней поверхности бедер обычно появляется в 4-6 лет и сохраняется в подростковом возрасте.
Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (SixAreaSixSignAtopic Dermatitis Severity Score). В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD, которая учитывает распространенность кожного
процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективных симптомов (С).
A. Распространенность кожного процесса - площадь пораженной кожи (%), которую рассчитываютпоправилу«девятки»(рис. 1,вскобках указана площадь поверхности для детей до 2 лет). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1 % всей поверхности кожи).
B. Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выражен
ность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация,сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко;дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всехбсимптомов). Один итотже участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.
C. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям
предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нару
шений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.
Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).
Лабораторные и инструментальные исследования
Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не является диагностическим).
Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикож-ные пробы) выявляют lgE-опосредованные аллергические реакции, их проводят при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у больного. Прием антигистамин-ных препаратов и трициклических антидепрессантов снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 72 ч и 5 суток соответственно до предполагаемого срока исследования.
Назначение элиминационной диеты и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку.
Определение аллергенспецифических IgE - AT в сыворотке крови (радио-аллергосор-бентныйтест, ИФА и др.) предпочтительно для пациентов:
С ихтиозом, распространенными кожными проявлениями;
Принимающих антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты;
С сомнительными результатами кожныхтестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;
С высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования.
Радиоаллергосорбентный тест - альтернативный метод выявления аэроаллергенов, но в подавляющем большинстве случаев пищевой аллергии кожные тесты являются более достоверными.
Дифференциальная диагностика
Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицит-ными состояниями (синдром Вискотта - Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е).
Показания к консультации других специалистов
Аллерголог: для установления диагноза, проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента.
Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции местной терапии, обучения пациента. Консультация дерматолога и аллерголога также необходима в случае плохого ответа на лечение местными глюкокортикоидами (МГК) или антигистаминными препаратами, наличия осложнений, тяжелого или персисти-рующего течения заболевания: длительное или частое применение сильных МГК, обширное поражение кожи (20% площади тела или 10% с вовлечением кожи век, кистей рук, промежности), наличие у пациента рецидивирующих инфекций, эритродермии или распространенных эксфолиативных очагов.
Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.
Гастроэнтеролог: для диагностики и лечения сопутствующей патологии ЖКТ.
ЛОР-врач: для выявления и санации очагов хронической инфекции.
Психоневролог: при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.
Медицинский психолог: для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.
Лечение
В настоящее время для лечения атопического дерматита рекомендовано эпизодическое применение МГК в комбинации со смягчающими средствами для быстрого купирования симптомов заболевания. В любом периоде заболевания, в том числе и в период ремиссии, применяют смягчающие и увлажняющие средства. Препараты выбора для купирования симптомов обострения и поддерживающей терапии - местные иммуномодуляторы.
Цели лечения. Полное излечение пациента невозможно. Необходимо:
- уменьшение выраженности симптомов болезни;
- обеспечение длительного контроля над заболеванием путем предотвращения или снижения тяжести обострений;
- изменение естественного течения заболевания.
Показания к госпитализации: обострение атопического дерматита, сопровождающееся нарушением общего состояния; распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием; рецидивирующие кожные инфекции; неэффективность стандартной противовоспалительной терапии.
Немедикаментозное лечение.
Режимные мероприятия должны быть направлены на исключение или сведение к минимуму воздействия факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания:
- микробное обсеменение и инфекции;
- стрессы;
- нарушение гидролипидного слоя эпидермиса (ксероз);
- неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе поллютанты, контактные,ингаляционные и пищевые аллергены;
- химические раздражители (в том числе мыло);
- чрезмерное потоотделение;
- контактные раздражители (в том числе шерсть).
Диета. Менее чем у 10% детей с атопическим дерматитом сопутствующая пищевая аллергия или пищевая непереносимость является провоцирующим фактором 0 , поэтому элиминационные диеты оказывают благоприятное влияние на течение заболевания лишь у небольшой группы детей с атопическим дерматитом 0 . Рацион питания подбирают каждому пациенту индивидуально на основании данных анамнеза и результатов аллергологи-ческого обследования. «Вечных» диет для детей не существует. Исключение из рациона куриных яиц снижает тяжесть течения атопи-ческого дерматита у детей первых лет жизни, имеющих положительную lgE-сенсибилиза-цию к куриному яйцу, однако достоверных доказательств эффективности исключения из рациона других продуктов не существует*. Такие пищевые добавки, какрыбийжир, масло огуречника аптечного, масло примулы вечерней, традиционно используют для лечения и профилактики атопического дерматита, однако достоверных данных об их терапевтической эффективности нет*. Препараты цинка, пири-доксин, витамин Е, мультивитаминные комплексы также традиционно применяют в комплексной терапии атопического дерматита, но доказательств их влияния на снижение тяжести заболевания не получено.
Фототерапию (УФ-облучение) применяют у пациентов с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии.
Использование комбинации широкого спектра УФА/УФВ предпочтительнее, чем только широкого спектра УФВ.
Лечение высокими дозами УФА (длина волны 340-400 нм) по сравнению с терапией ГК значительно лучше снижает тяжесть проявлений атопического дерматита, в то же время монотерапия УФА и монотерапия ГК эффективнее, чем УФА/УФВ-терапия.
PUVA-терапия (прием псоралена в сочетании с УФА-фототерапией) эффективна для лечения тяжелых форм атопического дерматита у детей старше 12 лет.
Биорезонансная терапия. Рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили.
Психотерапия. Для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.
Лекарственная терапия
Местная терапия. Увлажняющие и смягчающие средства входят в стандартную терапию атопического дерматита, обладают ГК-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания*. К этой группе ЛС относят индифферентные кремы, мази, лосьоны, масляные ванны, а также ванны с добавлением различных смягчающих и увлажняющих кожу компонентов.
В связи с тем, что у пациентов с атопическим дерматитом нарушена барьерная функция кожи, необходимо проведение вспомогательной базисной терапии, заключающейся в регулярном нанесении средств для увлажнения кожи. Смягчающие средства поддерживают кожу в увлажненном состоянии и могут уменьшать зуд. Их следует наносить регулярно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют.
Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации увлажняющих средств должны быть частыми 0 . Каждые 3-4 недели необходима смена увлажняющих средств для предотвращения явлений тахи-филаксии.
Местные глюкокортикоиды (МГК) - препараты первой линии для лечения атопического дерматита*. В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита 0 .
Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Исходя из этого положения, в качестве первого этапа терапии оправдано назначение однократных аппликаций МГК для всех пациентов с атопическим дерматитом 0 .
Назначениекоротких курсов (доЗдней) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, каки длительное применение (до7дней) слабых МГКА. Положение, что применение разведенных МГК снижает частоту появления побочных эффектов при сохранении противовоспалительной активности препарата, не подтверждается данными рандомизированных контролируемых исследований.
При достижении контроля над симптомами заболевания МГК можно применять интермит-тирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами для поддержания ремиссии заболевания, но лишь в том случае, если длительная терапия МГК оправдана волнообразным течением заболевания*. Применение местных комбинированных препаратов ГК и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГК*.
Возможные местные побочные эффекты терапии МГК(стрии, атрофия кожи,телеангио-эктазии) ограничивают возможность длительного применения этой группы препаратов*. Проблема развития тахифилаксии при применении МГК не изучена 0 . Подавление гипотала-мо-гипофизарной системы на фоне терапии МГК связано с чрескожной абсорбцией гормона и возможно у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет.
МГК в зависимости от способности вызывать спазм сосудов кожи, степень которого коррелирует с их противовоспалительным эффектом, а также от концентрации действующего вещества и лекарственной формы препарата принято делить на классы активности (в Европе выделяют I- IV классы, в США - I-VII), объединенные в 4 группы (см. табл.):
Классификация МГК по степени активности
| Класс (степень активности) | Международное непатентованное наименование |
|---|---|
| IV (очень сильные)
III (сильные) II (средней силы) I ( |
Клобетазол (клобетазола пропионат) 0,05% крем, мазь (I класс США) Флутиказон (флутиказона пропионат) 0,005% мазь (III класс США) Бетаметазон (бетаметазона дипропионат) 0,05% мазь, крем Алклометазон (алклометазона дипропионат) 0,05% мазь, крем (V класс США) Флутиказон (флутиказона пропионат) 0,05% крем (IV класс США) Гидрокортизон (гидрокортизона бутират) 0,1% мазь, крем (V класс США) Мометазон (мометазона фуроат) 0,1% мазь, крем, лосьон (IV класс США) Триамцинолон (триамцинолона ацетонид) 0,1% мазь (IV класс США) Метилпреднизолона ацепонат 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия Гидрокортизон (гидрокортизона гидрохлорид) 1%, 2,5% крем, мазь (VII класс США) Преднизолон |
- - очень сильные (класс IV в Европе, класс I в США);
- - сильные (класс III в Европе, класс II и III в США);
- - средние (класс II в Европе, класс IV и V в США);
- - слабые (класс I в Европе, класс VI и VII в США).
Ниже в тексте применена Европейская классификация активности МГК. Общие рекомендации по использованию МГК у детей следующие.
При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса, для обработки кожи лица возможно использование МГК II класса в разведении.
Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях рекомендуются МГК I или II классов, на лице -I класса. Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.
Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают такро-лимус и пимекролимус (1 % крем). Пимекроли-мус - нестероидный препарат, клеточно-се-лективный ингибитор воспалительных цито-кинов. Подавляет синтез воспалительных ци-токинов Т-лимфоцитами и тучными клетками (интерлейкины 2, 4, 10, гамма-интерферон) путем угнетения транскрипции генов провос-палительных цитокинов. Подавляет высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, что приводит к предотвращению зуда, покраснения и отека. Обеспечивает длительный контроль над заболеванием при применении в начале периода обострения. Доказана эффективность пимекролимуса при ато-пическом дерматите*. Доказано, что применение пимекролимуса безопасно, эффективно уменьшает тяжесть симптомов атопического дерматита у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания*; препарат предотвращает прогрессирование заболевания, снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает потребность в применении МГК. Пимекроли-мусу свойственна низкая системная абсорбция; не вызывает атрофии кожи*. Может применяться пациентам с 3 месяцев на всех уча-сткахтела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения.
Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрес-сии, однако у пациентов, применяющих пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют ми-нимизироватьэкспозицию естественного солнечного света и искусственных источников облучения, а в солнечные дни использовать солнцезащитные средства после нанесения препарата на кожу.
Препараты дегтя эффективны для лечения атопического дерматита и в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Однако их косметический эффект ограничивает широкое применение. Следует помнить о теоретическом риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.
Местные антибиотики эффективны у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи*.
Антисептики широко применяют в комплексной терапии атопического дерматита 0 , однако доказательств их эффективности, под-твержденныхрандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.
Системная терапия
Антигистаминные препараты, стабили заторы тучных клеток. Доказательства эффективности антигистаминных препаратов (с седативным действием и без такового) для лечения атопического дерматита недостаточны*. Антигистаминные препараты с седативным действием можно рекомендовать пациентам при значительном нарушении сна, вызванном зудом, сопутствующих аллергической крапивнице или риноконъюнктиви-те. Эффективность антигистаминных препаратов, не обладающих седативным действием, для лечения атопического дерматита не доказана*. Таким образом, оснований для рутинного применения антигистаминных препаратов при атопическом дерматите нет. Эффективность при атопическом дерматите ке-тотифена и пероральных форм кромоглицие-вой кислоты в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.
Антибактериальная терапия. Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована Staphylococcus aureus*. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижает степень колонизации Staphylococcus aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита. Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи*. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.
Системная иммуномодулирующая терапия. Применяют в качестве «третьей линии терапии» в случаях тяжелого течения атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами.
1.
Циклоспорин
эффективен для лечения тяжелых форм атопического дерматита, но его токсичность, наличие большого количества побочных эффектов ограничивают применение препарата*. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата втечение 1 года) с.
Начальная доза циклоспорина-2,5 мг/кг/день,разделяется на 2 приема в сутки и принимается перорально. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг/сут.
2. Азатиоприн. Существуют ограниченные доказательства эффективности препарата при лечении тяжелых форм атопического дерматита у подростков, применение данного ЛС ограничивает его высокая токсичность 0 .
3.
Системные ГК.
Короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) илитриамцинолоном (внутримышечно) используют для купирования тяжелых обострений атопического дерматита. Однако побочные эффекты, возможность усиления симптомов заболевания после отмены препарата, кратковременность эффекта ограничивают применение этого метода лечения у подростков, тем более у детей младшего возраста. Системное применение ГК не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения,
нет, несмотря на его длительное применение.
Слишком часто принимать водные процедуры.
7. Во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать для мытья приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.
Прогноз
Первые симптомы обычно появляются в раннем возрасте, в 50% случаев диагноз устанавливают к 1-му году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.
Предположительно дети, заболевшие атопическим дерматитом на 1 -м году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Тем не менее в целом, чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и аллергическим ринитом.
Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей. По степени негативного влияния он превосходит псориаз и сравним с таким серьезным состоянием, как дебют сахарного диабета.
Александр БАРАНОВ,
директор Научного центра здоровья детей
РАМН, академик РАМН.
Лейла НАМАЗОВА, профессор.
Людмила ОГОРОДОВА, член-корреспондент РАМН.
Ирина СИДОРЕНКО,
главный аллерголог-иммунолог
Департамента здравоохранения Москвы,
– это воспалительное заболевание кожи хронического рецидивирующего течения, возникающее в раннем детском возрасте вследствие повышенной чувствительности к пищевым и контактным аллергенам. Атопический дерматит у детей проявляется высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом, мокнутием, образованием эрозий, корок, участков шелушения и лихенизации. Диагноз атопического дерматита у детей основан на данных анамнеза, кожных проб, исследования уровня общего и специфических IgE. При атопическом дерматите у детей показаны диета, местная и системная медикаментозная терапия, физиолечение, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение.
МКБ-10
L20 Атопический дерматит
Общие сведения
Проблема атопического дерматита у детей, в виду своей актуальности, нуждается в пристальном внимании со стороны педиатрии , детской дерматологии, аллергологии-иммунологии, детской гастроэнтерологии, диетологии.
Причины
Возникновение атопического дерматита у детей обусловлено комплексным взаимодействием различных факторов окружающей среды и генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Атопическое поражение кожи обычно возникает у детей с наследственной склонностью к развитию аллергических реакций. Доказано, что риск развития атопического дерматита у детей составляет 75-80% при наличии гиперчувствительности у обоих родителей и 40-50% - при атопии у одного из родителей.
К более частому развитию атопического дерматита у детей приводит гипоксия плода , перенесенная во внутриутробном периоде или во время родов. В первые месяцы жизни ребенка симптомы атопического дерматита могут быть вызваны пищевой аллергией вследствие раннего перевода на искусственные смеси, неправильного введения прикорма, перекармливания, имеющихся нарушений процесса пищеварения и частых инфекционно-вирусных заболеваний. Атопический дерматит чаще возникает у детей с гастритом , энтероколитом , дисбактериозом , гельминтозами .
Нередко к развитию атопического дерматита у детей приводит чрезмерное потребление высокоаллергенных продуктов матерью в период беременности и лактации. Пищевая сенсибилизация, связанная с физиологической незрелостью пищеварительной системы и особенностями иммунного ответа новорожденного, оказывает значительное влияние на формирование и последующее развитие всех аллергических заболеваний у ребенка.
Причинно-значимыми аллергенами могут выступать пыльца, продукты жизнедеятельности домашних клещей, пылевой фактор, бытовая химия, лекарственные средства и др. Спровоцировать обострение атопического дерматита у детей могут психоэмоциональное перенапряжение, перевозбуждение, ухудшение экологической ситуации, пассивное курение , сезонные изменения погоды, снижение иммунной защиты.
Классификация
В развитии атопического дерматита у детей различают несколько стадий: начальную, стадию выраженных изменений, стадию ремиссии и стадию клинического выздоровления. В зависимости от возраста манифестации и клинико-морфологических особенностей кожных проявлений выделяют три формы атопического дерматита у детей:
- младенческую (с периода новорожденности до 3 лет)
- детскую – (с 3 до 12 лет)
- подростковую (с 12 до 18 лет)
Эти формы могут переходить в одна в другую или заканчиваться ремиссией с уменьшением симптомов. Различают легкое, средней степени и тяжелое течение атопического дерматита у детей. Клинико-этиологические варианты атопического дерматита по причинно-значимому аллергену включают кожную сенсибилизацию с преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и другой аллергии. По степени распространенности процесса атопический дерматит у детей может быть:
- ограниченным (очаги локализуются в одной из областей тела, площадь поражения не >5% поверхности тела)
- распространенным/диссеминированным (поражение - от 5 до 15% поверхности тела в двух и более областях)
- диффузным (с поражением практически всей кожной поверхности).
Симптомы
Клиническая картина атопического дерматита у детей достаточно многообразна, зависит от возраста ребенка, остроты и распространенности процесса, тяжести течения патологии.
Младенческая форма атопического дерматита характеризуется острым воспалительным процессом – отеком, гиперемией кожи, появлением на ней эритематозных пятен и узелковых высыпаний (серозных папул и микровезикул), сопровождающихся резко выраженной экссудацией, при вскрытии – мокнутием, образованием эрозий («серозных колодцев»), корочек, шелушением.
Типичная локализация очагов – симметрично в области лица (на поверхности щек, лба, подбородка); волосистой части головы; на разгибательных поверхностях конечностей; реже в локтевых сгибах, подколенных ямках и в области ягодиц. Для начальных проявлений атопического дерматита у детей характерны: гнейс - себорейные чешуйки с усиленным салоотделением в зоне родничка, у бровей и за ушами; молочный струп - эритема щек с желтовато-коричневыми корочками. Кожные изменения сопровождаются интенсивным зудом и жжением, расчесами (экскориацией), возможно гнойничковое поражение кожи (пиодермия).
Для детской формы атопического дерматита свойственны эритематосквамозное и лихеноидное кожное поражение. У детей наблюдается гиперемия и выраженная сухость кожи с большим количеством отрубевидных чешуек; усиление кожного рисунка, гиперкератоз , обильно шелушение, болезненные трещины, упорный зуд с усилением в ночное время. Кожные изменения располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей (локтевых сгибах, подколенных ямках), ладонно-подошвенной поверхности, паховых и ягодичных складках, тыльной поверхности шеи. Характерно «атопическое лицо» с гиперпигментацией и шелушением век, линией Денье-Моргана (складкой кожи под нижним веком), вычесываем бровей.
Проявления атопического дерматита у детей подросткового возраста характеризуются резко выраженной лихенизацией, наличием сухих шелушащихся папул и бляшек, локализующихся преимущественно на коже лица (вокруг глаз и рта), шеи, верхней части туловища, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыльной стороне кистей и ступней, пальцах рук и ног. Для этой формы атопического дерматита у детей характерно обострение симптомов в холодное время года.
Диагностика
Диагностика атопического дерматита у ребенка проводится детским дерматологом и детским аллергологом-иммунологом . Во время осмотра специалисты оценивают общее состояние ребенка; состояние кожных покровов (степень влажности, сухости, тургор, дермографизм); морфологию, характер и локализацию высыпаний; площадь поражения кожи, выраженность проявлений. Диагноз атопического дерматита подтверждается при наличии у детей 3-х и более обязательных и дополнительных диагностических критериев.
Вне обострения атопического дерматита у детей применяют постановку кожных проб с аллергенами методом скарификации или прик-теста для выявления IgE-опосредованных аллергических реакций. Определение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови методами ИФА, РИСТ, РАСТ предпочтительно при обострении, тяжелом течении и постоянных рецидивах атопического дерматита у детей.
Атопический дерматит у детей необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом , чесоткой , микробной экземой , ихтиозом , псориазом , розовым лишаем , иммунодефицитными заболеваниями.
Лечение атопического дерматита у детей
Лечение направленно на уменьшение выраженности аллергического воспаления кожи, исключение провоцирующих факторов, десенсибилизацию организма, предотвращение и снижение частоты обострений и инфекционных осложнений. Комплексное лечение включает диету, гипоаллергенный режим, системную и местную фармакотерапию, физиотерапию, реабилитацию и психологическую помощь.
- Диета . Помогает облегчить течение атопического дерматита и улучшить общее состояние, особенно у детей грудного и раннего возраста. Рацион питания подбирается индивидуально, исходя из анамнеза и аллергологического статуса ребенка, каждый новый продукт вводится под строгим контролем педиатра . При элиминационной диете из рациона убирают все возможные пищевые аллергены; при гипоаллергенной диете исключают крепкие бульоны, жареные, острые, копченые блюда, шоколад, мед, цитрусовые, консервы и др.
- Медикаментозное лечение . Включает прием антигистаминных, противовоспалительных, мембраностабилизирующих, иммунотропных, седативных препаратов, витаминов и применение местных наружных средств. Антигистаминные препараты 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин, хифенадин, диметинден) применяют только короткими курсами при обострении атопического дерматита у детей, не отягощенного бронхиальной астмой или аллергическим ринитом. Антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин) показаны при лечении атопического дерматита у детей в сочетании с респираторными формами аллергии. Для купирования тяжелых обострений атопического дерматита у детей используют короткие курсы системных глюкокортикоидов, иммуносупрессивную терапию.
- Местное лечение . Помогает устранить зуд и воспаление кожи, восстановить ее водно-липидный слой и барьерную функцию. При обострениях атопического дерматита у детей среднетяжелой и тяжелой степени применяют аппликации местных глюкокортикоидов, при инфекционном осложнении - в комбинации с антибиотиками и противогрибковыми средствами.
В лечении атопического дерматита у детей используют
Цель первичной профилактики атопического дерматита – предотвращение сенсибилизации детей из групп риска путем максимального ограничения высоких антигенных нагрузок на организм беременной и кормящей матери и ее ребенка. Исключительно грудное вскармливание в первые 3 месяца жизни ребенка, обогащение рациона матери и ребенка лактобактериями снижает риск раннего развития атопического дерматита у предрасположенных к нему детей.
Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений атопического дерматита у детей за счет соблюдения диеты, исключения контакта с провоцирующими факторами, коррекции хронической патологии, десенсибилизирущей терапии, санаторно-курортного лечения.
При атопическом дерматите важен правильный ежедневный уход за кожей детей, включающий очищение (непродолжительные прохладные ванны, теплый душ), смягчение и увлажнение специальными средствами лечебной дерматологической косметики; выбор одежды и белья из натуральных материалов.
Нужна ли диета и лечебные смеси при атопическом дерматите
Атопического дерматита на приеме - прорва. В последние пару недель чуть ли не каждый третий ребенок с этой проблемой.
Проблема распространенная, врачи часто руководствуются устаревшими рекомендациями, назначают что не следует (бактериофаги, пробиотики, жесткие элиминационные диеты и т.д.), не назначают что следует (эмоленты - редко и слабые, стероидов боятся и т.д.), занимаются явным вредительством (сажают маму на такую страшную диету, что она не выдерживает и бросает кормление грудью; или прямо запрещают кормить грудью в пользу гидролизата) и т.д.
Пациенты продолжают купать детей в череде, мыть дегтярным мылом, менять смеси каждые четыре дня, мазать сыпь жирным детским кремом, бояться гормонов и заговаривать детей «у бабки» (нет, это не метафора).
Но есть и хорошие новости: все больше пациентов и врачей читают международные гайды и меморандумы по АтД, и придерживаются адекватных схем лечения и ухода за такими детьми. А значит - не все потеряно. Итак, что самое основное надо знать о лечении атопического дерматита у детей?
Постоянно, много месяцев, пока не наступит стойкая ремиссия, используем эмоленты (они же лубриканты, они же увлажняющие кремы/мази), от двух раз в день до хоть каждые два часа, в зависимости от тяжести. Особенно важно - после купания малыша. Это - основа лечения АтД.
Топ моих назначений препаратов из этой группы (на полноту и объективность не претендую, конфликта интересов не имею): Локобейз Рипеа, Mustela Stelatopia, Эмолиум специальный крем, Липикар АР+, Липобейз.
Эмоленты не следует экономить, тюбик крема на 250 мл должен уходить за 1-2 недели, в зависимости от тяжести и площади поражений.
Эмоленты подбираются индивидуально, методом проб и ошибок. Некоторые, даже более дорогие - не подходят (неэффективны) конкретному ребенку, а некоторые даже ухудшают состояние кожи. Поэтому не покупайте сразу полведра, будет обидно, если не подойдет. В идеале: наберите пробников и поэкспериментируйте, выберите наилучший.
Важно: детский крем - это не эмолент! Вообще, от слова «совсем».
Чем кормить ребенка с атопическим дерматитом и что можно есть кормящей маме
Только треть случаев АтД связаны с пищевой аллергией, поэтому вопрос об элиминационной (исключающей некоторые продукты) диете ребенку - очень дискутабельный, а диета кормящей грудью маме нужна очень нечасто (только при четкой связи продуктов питания с высыпаниями).
Иногда АтД сочетается с прожилками крови в стуле. Такое сочетание почти всегда говорит о наличии аллергии к белкам коровьего молока (и вот тут элиминационная диета бывает вполне оправданна).
Смеси на козьем молоке (Нэнни, Кабрита и др.) не являются способом лечения АтД. Если у ребенка непереносимость коровьего молока, у него почти наверняка есть и непереносимость козьего, их белковый состав почти идентичен.
Смеси на соевом белке (Фрисосой, Симилак, Изомил и т.д.) использовать при АтД нужно с осторожностью, поскольку соя сама по себе является сильным аллергеном. Но иногда соевая смесь при АтД приносит клиническое облегчение.
Смеси с частичным гидролизом белка (Нутрилон Комфорт, Нан ГА и т.д.) - это не лечение АтД, это профилактика пищевой аллергии; используются до старта симптомов, если есть предпосылки (прежде всего, отягощенный семейный анамнез).
Смеси с полным гидролизом белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС и др.) показаны только той части детей, у которых АтД связан с пищевой аллергией. Это определяется индивидуально: по крови в стуле, по эозинофилии в анализе крови, по уровню общего IgE, и, главное, по положительному клиническому ответу на эти смеси.
Смеси аминокислотные (Неокейт, Альфаре Амино и т.д.) используются, когда есть тяжелая пищевая аллергия, при недостаточном клиническом ответе на полногидролизные смеси.
Местные (топические) глюкокортикостероидные кремы или, в просторечии, «гормональные мази» показаны только при выраженном обострении, только коротким курсом, только после обсуждения с врачом правил их применения.
Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) по эффекту и показаниям похожи на топические стероиды, но не содержат гормонов (для некоторых боязливых родителей это критично) и являются второй линией терапии в случаях, когда стероиды не подошли.
Антигистаминные препараты первого (Супрастин, Фенистил и др.) и второго (Зиртек, Кларитин и др.) поколения не лечат АтД, они только снижают зуд . Полезны только на пике зуда, для облегчения самочувствия.
Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам. А тем, кому все же показано, нередко ничем не помогает в тактике лечения. Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать все это не надо.
Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому. Потому что если он заболеет, например, коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на несколько порядков выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.
Но вакцинировать следует на минимальном проявлении АтД: для кого-то это бархатистая кожа, а для кого-то сухость, лихенизация и немного царапин-расчесов - все индивидуально. И быть готовым к тому, что прививка может вызвать временное обострение АтД, которое потом снимается адекватной терапией.
Современное лечение атопического дерматита у детей
АтД течет волнообразно. То обостряется, то проходит. Иногда эти обострения спровоцированы чем-то, иногда не спровоцированы ничем. И то, что вы давали перед обострением, вы непременно будете считать причиной. А то, что применяли перед началом ремиссии, будете считать эффективным лечением. И в обоих случаях очень велика вероятность ошибиться, наткнуться на совпадение, выдать желаемое за действительное. Будьте осторожны с выводами, проверяйте их несколько раз и обсуждайте с вашим врачом.
Со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и лечении их осложнений.
Никакой связи между дисбактериозом или кишечником вообще и АтД нет, это мифы.
Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД - очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см. выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген - исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.
Однако иногда врач может назначить переход на гидролизат или диету. При сомнительных результатах - назначит провокационную пробу (вернет на молочную смесь или введет продукт обратно) и если это спровоцирует обострение - элиминационная диета будет оправданна. Но не всем подряд атопикам уж точно.
Это самые-самые основы. АтД - большая, многослойная и долгая проблема; его, как и любое другое хроническое заболевание, следует лечить у одного и того же (для последовательности назначений) грамотного врача.
Атопический дерматит – заболевание кожи воспалительного характера хронического течения с периодически возникающими обострениями. В детском возрасте развивается из-за повышенной чувствительности к аллергенам. Среди всех заболеваний кожных покровов у детей атопический дерматит диагностируется более чем в 30% случаев.
Виды атопического дерматита у детей
Существует несколько классификаций атопического дерматита у детей.
В зависимости от возраста ребенка.
- Младенческая форма – с периода новорожденности до достижения трехлетнего возраста.
- Детская форма – до 12 лет.
- Подростковая форма – с 12 лет до совершеннолетия.
В случае отсутствия клинического выздоровления одна возрастная форма заболевания переходит в другую. При правильно подобранной терапии в любом возрасте может наступить длительная ремиссия или полное излечение.
По контактному аллергену, вызывающему патологическую реакцию.
- Пищевая аллергия.
- Пыльцевая аллергия.
- Клещевая аллергия.
- Грибковая аллергия.
У ребенка может быть реакция как на один вид аллергена, так и на их сочетание.
По распространенности процесса.
- Ограниченный дерматит – площадь поражения кожи не превышает 5% поверхности тела.
- Распространенный дерматит – воспалительный процесс занимает от 5 до 15% поверхности тела.
- Диффузный дерматит – поражается практически вся поверхность тела.
Хронический дерматит может протекать в ограниченной форме, с небольшим участком поражения. В стадии обострения воспалительный процесс распространяется, и дерматит переходит в распространенную или диффузную форму. После проведенного лечения площадь поражения снова уменьшается или наступает клиническое выздоровление.
По характеру течения.
- Острый атопический дерматит – развивается после контакта с аллергеном и характеризуется быстрым развитием специфической симптоматики.
- Хронический атопический дерматит – в основном является осложнением острой формы заболевания. Может протекать бессимптомно или с небольшими клиническими проявлениями. Обострение развивается после контакта с аллергеном.
Частота обострений при хроническом течении заболевания зависит от соблюдения рекомендаций врача и количества контактных аллергенов.
По тяжести состояния.
- Легкое – во время обострения появляется небольшое количество высыпаний. Периоды ремиссии длительные.
- Среднетяжелое – образуются везикулы, наполненные жидкостью. Увеличивается площадь поражения.
- Тяжелое – характеризуется частыми обострениями. Образуются мокнущие раны, которые плохо поддаются лечению. Общее состояние ребенка ухудшается.
Причины атопического дерматита у детей
Развитие атопического дерматита у детей обусловлено комплексным воздействием различных факторов.
В течение атопического дерматита у детей различают несколько стадий.
- Первичный контакт с аллергеном – происходит активизация иммунной системы.
- Начальная стадия – появление первых симптомов.
- Стадия выраженных изменений – развитие специфической симптоматики.
- Стадия ремиссии – наступает после проведения терапии, происходит постепенное затухание симптомов. До следующего обострения заболевание протекает бессимптомно.
- Стадия клинического выздоровления – полное излечение от болезни, после контакта с аллергеном воспалительный процесс не развивается.
Время протекания каждой стадии зависит от тяжести патологического процесса и своевременно начатого лечения.
Симптомы атопического дерматита у детей
Хроническая стадия атопического дерматита во время ремиссии протекает без выраженных симптомов. Характерные признаки заболевания появляются при обострении, которое развивается после контакта с аллергеном.
На начальной стадии атопического дерматита симптомы болезни одинаковы независимо от формы заболевания. На первое место выходит зуд и покраснение небольшого участка кожного покрова. При дальнейшем развитии болезни появляется специфическая симптоматика, которая может отличаться в зависимости от возраста.
Атопический дерматит у детей первого года жизни характеризуется острым воспалительным процессом. Кожа становится отечной с выраженным покраснением. Отмечается наличие эритематозной сыпи и серозных папул, при вскрытии которых появляется жидкость и образуются мокнущие ранки.
Выраженный признак атопического дерматита у грудничков – образование корочек на коже. Очаги воспаления локализуются на лице (щеки, лоб, подбородок) и волосистой части головы. На конечностях процесс может протекать на разгибательных поверхностях (локтях и коленях), локтевой и подколенных ямках, на ягодицах.
Для младенцев характерно появление гнейса – чешуек в области родничка, за ушами и на бровях. Процесс сопровождается салоотделением. Если аллергическая реакция началась у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, то развивается молочный струп – воспалительный процесс на щеках с образованием коричневых корочек.
Кожные проявления сопровождаются сильным зудом. При расчесывании кожи образуются ранки, которые очень долго не заживают и становятся причиной дискомфорта.
У детей до года дерматит может сопровождаться жидким стулом и болью в животе.
Основными симптомами атопического дерматита у детей от 3 до 12 лет являются сухость и покраснение кожи, образование чешуек, обильное шелушение. Усиливается кожный рисунок, роговой слой эпителия утолщается. Возможен сильный кашель и першение в горле.
Ребенка беспокоит сильный зуд, который усиливается ночью. При развитии заболевания появляются болезненные трещины и расчесы. Воспалительный процесс на коже располагается на локтевых сгибах, подколенных ямках, паховых складках и на лице.
При тяжелом течении заболевания с частыми обострениями на лице появляется шелушение и гиперпигментация (потемнение окраски кожи) век. Под нижним веком образуется складка – линия Денье – Моргана.
Подростковая форма атопического дерматита характеризуется утолщением кожи с усилением ее рисунка, образованием сухих бляшек, шелушением. Поражение локализуется на лице, шее, грудной клетке, кистях и ступнях.
При тяжелой стадии заболевания ухудшается общее состояние ребенка. Расчесы зудят и вызывают дискомфорт, из них сочится жидкость. Образуются мокнущие, плохо заживающие раны. На пораженных участках кожи появляется ощущение стянутости. Царапины в области глаз могут привести к выпадению бровей и ресниц.
Сильный ночной зуд приводит к развитию хронического недосыпания у ребенка, что влияет на концентрацию внимания. Появляется раздражительность и повышенная возбудимость.
Для хронического течения в стадии ремиссии характерно изменение кожного покрова с уплотнением и утолщением отдельных участков. Кожа сухая с выраженным шелушением, отмечается изменение кожного рисунка.
Диагностика
Обследование ребенка начинается с осмотра врача-аллерголога и детского дерматолога. При этом собирается анамнез, оценивается общее состояние. Проводится осмотр кожи, отмечается ее состояние, влажность, площадь и характер поражения.
При обследовании ребенка на атопический дерматит назначается дополнительная диагностика.
- Общий анализ крови с формулой. Повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов говорит о наличии воспалительного процесса в организме. Увеличение эозинофилов свидетельствует об аллергическом факторе развития заболевания.
- Биохимический анализ крови. Повышение мочевины, креатинина и общего билирубина указывает на вовлечение в процесс клеток печени и почек.
- Исследование крови на определение содержания иммуноглобулина Е. IgE, который вырабатывается при попадании в организм аллергена. При атопическом дерматите у детей его уровень увеличивается в несколько раз.
- Специальные аллергические пробы. Проводятся методом насечек, на которые наносятся сильно разведенные диагностические растворы предполагаемого аллергена. Второй способ проведения аллергопроб – аппликационный. На кожу ребенка наклеивается пластырь с нанесенным диагностическим раствором. Через 5–15 минут при условии повышенной чувствительности к определенному аллергену на коже ребенка появляется покраснение. Пробы проводят у детей старше 4 лет. В более раннем возрасте возможен ложноположительный результат.
- Исследование крови на специфические антитела. После попадания аллергена в организм вырабатываются специфические антитела. При атопическом дерматите их уровень увеличивается в несколько раз. Метод позволяет определить реакцию не только на определенный раздражитель, но и на все перекрестные аллергены, которые могут вызвать патологическую реакцию.
Специфическая инструментальная диагностика при обследовании на атопический дерматит у детей не проводится.
После получения результатов анализов для постановки точного диагноза и назначения терапии проводится повторная консультация врача.
Прогрессирование атопического дерматита с часто повторяющимися обострениями повышает риск развития бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний.
Дифференциальную диагностику атопического дерматита проводят с псориазом, розовым лишаем, экземой, чесоткой. С целью уточнения диагноза назначается дополнительное обследование.
Лечение атопического дерматита у детей проводится комплексно и включает в себя устранение аллергена, назначение медикаментозной терапии и правильный уход за ребенком.
В остром периоде на первое место выходит применение лекарственных средств. При легкой и средней тяжести течения заболевания проводится местное лечение с назначением кремов, мазей, присыпок и болтушек. Для уменьшения зуда на голове рекомендуется использование специальных шампуней.
При средней степени тяжести заболевания применяются антигистаминные лекарственные средства в виде таблеток и сиропов. Предпочтение отдается препаратам второго поколения.
Препараты первого поколения быстро вызывают привыкание организма, поэтому их смена проводится каждые 10–14 дней. Они обладают седативным эффектом и оказывают влияние на концентрацию внимания и координацию движений. Поэтому эти лекарственные средства не рекомендуются детям школьного возраста.
При сильном зуде проблемные участки обрабатывают антисептическим раствором. Назначают седативные лекарственные средства. В случае необходимости рекомендуется противовоспалительная терапия.
В случае тяжелого течения болезни в дополнение к антигистаминным и противовоспалительным препаратам назначают кортикостероиды. Их применяют в течение нескольких дней для купирования острой стадии. Отмена препарата проводится постепенно, с ежедневным снижением дозы.
Если у ребенка наблюдаются выраженные симптомы интоксикации, то в условиях стационара проводится инфузионная терапия – внутривенное вливание физиологического и солевых растворов. В отдельных случаях назначается очищение крови методом плазмафереза и гемосорбции.
При присоединении вторичной инфекции необходима антибактериальная, противогрибковая или противовирусная терапия.
После стихания острого процесса проводится физиотерапия. При атопическом дерматите у детей назначается фототерапия (облучение ультрафиолетом), оксигенобаротерапия (лечение воздушной средой с повышением давления кислорода) и рефлексотерапия (механическое воздействие на определенные точки на теле).
В случае соблюдения строгой диеты, необходимой для этого состояния, в организм не поступает достаточное количество микроэлементов. Их восполняют поливитаминными препаратами.
При атопическом дерматите необходимо поддерживать нормальную микрофлору кишечника. С этой целью проводится курсовая терапия бифидобактериями.
Для выведения из организма токсических продуктов применяют энтеросорбенты. Это способствует очищению кожи и уменьшению воспалительного процесса. С этой же целью должен быть увеличен объем потребляемой жидкости. Ребенку рекомендуется выпивать не менее одного литра воды в день.
Для укрепления иммунной системы необходимо соблюдение правильного распорядока дня и продолжительный сон. Доказано, что во время сна снижается уровень гистамина – вещества, образующегося при воспалительном процессе и являющегося причиной сильного зуда.
В стадии ремиссии ребенку назначают прием иммуностимуляторов. Укрепление иммунитета способствует восстановлению защитных сил организма, что значительно уменьшает количество обострений.
Обязательное условие лечения атопического дерматита – выявление и устранение аллергена. У грудничков частым фактором развития заболевания являются подгузники, которые пропитывают антисептическими растворами. Патологическая реакция начинается с покраснения ягодиц и появления опрелостей. В этом случае необходим или полный отказ от подгузников, или их замена.
Диета при атопическом дерматите у детей является важной составляющей терапии. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то пересматривать рацион должна мама. Полностью исключаются цитрусовые, шоколад, крепкие чай и кофе, приправы и пряности. Свежее молоко лучше заменить кисломолочной продукцией.
Каждый новый продукт вводится в рацион осторожно, небольшими порциями. При этом ведется наблюдение за состоянием ребенка. При появлении патологической реакции продукт из рациона убирают.
Если грудничок находится на искусственном или смешанном вскармливании, то максимально сокращается поступление коровьего молока. В большинстве случаев именно оно становится причиной развития атопического дерматита у детей. При выраженной реакции применяются специальные гипоаллергенные смеси. При аллергии на соевый белок назначаются смеси, созданные на основе гидролизатов белка.
Детям с аллергией не рекомендуется раннее введение прикорма. Это может спровоцировать новое обострение. Прикорм вводят постепенно, с минимального количества (половина чайной ложечки). До возрастной нормы объем доводят в течение 7–10 дней. Все это время проводится наблюдение за состоянием ребенка. При появлении признаков патологической реакции продукт убирают. Снова вводить его можно не ранее чем через 5–6 месяцев.
Начинать прикорм лучше с овощей – цветной капусты, кабачка, брокколи. Каши готовят не на молоке, а на подходящей ребенку смеси. В последнюю очередь вводятся фрукты и мясо (кролик и индейка).
Продукты, предположительно способные вызвать аллергическую реакцию, вводятся позже. Для каждой возрастной группы существует отдельный список не рекомендуемых продуктов.
У детей первого года жизни основным аллергеном является коровье молоко и красные овощи и фрукты. В возрасте до 3 лет раздражителями становятся цитрусовые и злаки, после 3 лет – шоколад, арахис, рыба и маринады.
В период обострения должна соблюдаться строгая диета, назначенная врачом. После наступления ремиссии рацион постепенно расширяется.
Частота обострений при хроническом течении заболевания зависит от соблюдения рекомендаций врача и количества контактных аллергенов.
Основное направление санаторно-курортного лечения – физиотерапия. Это применение ультразвукового воздействия, свето- и магнитотерапии, индуктотермических методов. Назначается одновременно несколько методик, которые проводятся в течение 10–15 дней. В отдельных случаях сроки лечения могут быть продлены до 21 дня.
При правильном и комплексном подходе к лечению атопического дерматита у детей стадия обострения быстро переходит в ремиссию или наступает полное клиническое излечение от болезни.
Осложнения
Основная причина осложнений при атопическом дерматите у детей – постоянное расчесывание и травмирование кожи из-за сильного зуда. Это может привести к присоединению вторичной инфекции.
При бактериальном заражении кожи у ребенка развивается пиодермия – гнойно-воспалительное заболевание, сопровождающееся гнойничковыми высыпаниями на теле. При этом ухудшается общее самочувствие ребенка, повышается температура тела.
Возбудителем вирусного поражения кожи является простой герпес. На теле появляются пузырьки, заполненные жидкостью. Область поражение – лицо и слизистые оболочки ротоглотки и половых органов.
При поражении дрожжеподобными грибками у детей развивается молочница. Поражаются складки кожи, кисти, стопы и волосистая часть головы. В большинстве случаев наблюдается сочетание бактериальной и грибковой инфекции.
Еще одно частое осложнение острой стадии атопического дерматита – его переход в хроническую форму. Прогрессирование атопического дерматита с часто повторяющимися обострениями повышает риск развития бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний.
Прогноз
При неосложненной форме заболевания и своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. Больше половины детей с атопическим дерматитом излечивается к периоду полового созревания. Во взрослую форму заболевание переходит только в 30% случаев.
При тяжелом течении болезни адекватно подобранная терапия позволяет увеличить периоды ремиссии и свести количество обострений к минимуму.
Профилактические меры
Первичная профилактика, направленная на предотвращение развития атопического дерматита, начинается в период внутриутробного развития ребенка. Она заключается в соблюдении беременной диеты, исключении аллергенов, грамотном лечении токсикоза.
В первый год жизни ребенка следует свести к минимуму прием медикаментов, особенно антибиотиков. К профилактике атопического дерматита у грудничков относится соблюдение диеты и правильный уход за ребенком. Гигиенические средства, используемые для ухода за ребенком, должны соответствовать ряду требований.
- Гипоаллергенность. В состав средств не должны входить составляющие, способные вызвать патологическую реакцию. При этом нужно помнить, что полностью натуральный состав не всегда является безопасным. Аллергия у ребенка может развиться и на эфирные масла. Поэтому при выборе средства лучше проконсультироваться у педиатра.
- Увлажняющее действие. Сухость кожи может стать провоцирующим фактором к появлению шелушения и зуда.
- Противовоспалительное действие. Использование памперсов часто приводит к появлению раздражения в паховых складках, что впоследствии становится причиной снижения барьерных свойств кожи и развития дерматита.
Для детей старшего возраста основой профилактики является ограничение контакта с аллергеном и укрепление иммунитета.
Вторичная профилактика атопического дерматита заключается в предотвращении развития рецидивов, а в случае их появления – облегчении симптомов. Должны быть исключены факторы, провоцирующие возникновение аллергической реакции. В периоды наиболее вероятных обострений (весна, осень) необходим курсовой прием антигистаминных препаратов. Особенно это касается детей с аллергией на пыльцу определенных растений. В период их цветения профилактическое лечение проводится под наблюдением врача.
Видео с YouTube по теме статьи:
Атопический дерматит является воспалительным заболеванием кожи с сопровождением аллергических высыпаний и зуда. У детей заболевание может рецидивировать в любом возрасте. Часто атопический дерматит дерматит сочетается с такими формами патологий, как бронхиальная астма, аллергический коньюктивит, ринит, пищевая аллергия.
Сегодня данное заболевание считается актуальной проблемой медицины, которая затрагивает интересы педиатрии, дерматологии, аллергологии, иммунологии и терапии. Атопический дерматит может принимать хроническую форму и сохранять свои признаки в течение всей жизни человека. У половины детей, страдающих заболеванием, со временем развиваются различные сопутствующие осложнения.
Термин «атомический дерматит» означает аллергическую концепцию течения болезни. И предполагает генетическую обусловленность организма к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е на аллергены окружающей среды. В развитии подобного дерматита принимают участие иммунные и не иммунные механизмы организма. Сам термин «атопия» происходит от греческого слова, означающего «чужеродность». Проявляется атопический дерматит детей разнообразными аллергическими заболеваниями и их сочетаниями.
Существует множество предрасполагающих факторов к появлению заболевания:
- генетическая предрасположенность;
- разнообразные инфекции;
- воздействие различных химических веществ;
- повышенная в помещении и на улице влажность;
В ряде ситуаций заболевание вызвано аллергией на некоторые виды продуктов. Аллергическая реакция может обостряться при сильном отделении пота, нервном напряжении, при высокой температуре в помещении и повышенной влажности. Раздражение кожи является вторичной причиной аллергического дерматита, вызывающее изменения в структуре кожного покрова. В результате развиваются хронические повреждения кожи.
При наличии заболевания у родителей ребёнка риск возникновения аллергического дерматита у малыша составляет 60-80%. Часто причиной возникновения симптомов становится , яиц, рыбы, злаков. С возрастом пищевая аллергия уменьшает свою роль в возникновении атопического дерматита. Большинство детей начинают нормально переносить аллергенные продукты без возникновения на них аллергической реакции.
Особую роль в развитии заболевания играет стафилококк. В организме начинают вырабатываться вещества, которые поддерживают воспаление.
Как выглядит атопический дерматит у детей - фото
Отличаются между собой по характеру сыпи. Раздражение кожи при потнице обычно возникает на таких участках тела:
- на сгибах конечностей;
- на шее;
- в области подмышек;
- на участках тела, которые чаще выделяют пот.
Мелкая сыпь розового цвета. Ребёнок покрыт мелкими прыщиками. Если проявление аллергии распространяется полностью на всё тело, то причиной её возникновения не являются климатические условия с жарой и повышенной влажностью. Дерматит также проявляется на ладонях, подошвах и пальцах.
Детская форма атопического дерматита проявляется в возрасте от 2 до 12 лет. Её основные симптомы:
- гиперемия;
- эрозии;
- лихенификация;
- кожные трещины;
- корочки на коже;
- папулы;
- бляшки;
- расчёсы;
- может отмечаться гиперпигментация век.
Для хронической формы дерматита период высыпаний чередуется с их отсутствием. У многих детей заболевание имеет хроническую форму с риском возникновения различных осложнений и сопровождается локальным воспалением кожного покрова.
Различают несколько стадий развития болезни:
- начальную;
- стадию изменений;
- ремиссию;
- клиническое выздоровление.
Основным симптомом стадии обострения заболевания является микровезикуляция с появлением корочек, шелушения, сухости, утолщения кожи. Детей беспокоит сильный зуд кожи. В период ремиссии симптомы исчезают или уменьшаются.