Форшмак чья кухня. Форшмак из селедки: рецепт классический еврейский, с морковью и другие. Форшмак в хлебе

Пиелонефрит – одно из самых распространенных заболеваний почек, с которыми обращаются к врачу. Данное заболевание вызывает патогенная микрофлора, которая проникает в организм пациента из мочевого пузыря или с током крови. Именно по этой причине, лечением заболевания должен заниматься высококвалифицированный врач, который индивидуально назначит наиболее эффективные и безопасные антибиотики при пиелонефрите. При отсутствии адекватной терапии, пиелонефрит может иметь неблагоприятные последствия для дальнейшей жизни пациента.

Кратко о пиелонефрите

Пиелонефрит – это заболевание почек воспалительного генеза, которое может возникать как в виде первичного, так и в виде вторичного поражения. Чаще всего первичная форма недуга характерна для острого пиелонефрита. Вторичная форма – это заболевание, развивающееся в качестве осложнения других патологий. Больше всего подвержены данному недугу:

• дети школьного и подросткового возраста;
• женщины детородного возраста;
• мужчины, страдающие патологией мочеполовой системы (аденома, простатит).

На наличие могут указывать такие симптомы:

• боль в области поясницы;
• изменение привычного соломенно-желтого цвета мочи на зеленоватый или красный;
• приступы тошноты;
• общая слабость и недомогание;
• озноб и повышение температуры тела;
• учащенное сердцебиение и дыхание.

При появлении первых тревожных симптомов необходимо обратиться за квалифицированной врачебной помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Особенности антибактериального лечения воспалительных заболеваний почек

Учитывая бактериальное происхождение недуга, обязательно должно проводиться лечение пиелонефрита антибиотиками. Чтобы точно определить, какими препаратами необходимо проводить терапию недуга, рекомендуется сделать бактериальный посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотику. Чтобы не терять время в ожидании результатов бактериального посева, лечащий врач может назначить для лечения пиелонефрита один из антибиотиков широкого спектра действия.

Чаще всего применяют:

• пиперациллины – это ряд современных антибиотиков для лечения пиелонефрита, относящихся к пятому поколению, в аптечной сети представлены под названием Исипен, Пициллин, Пипракс;
• пенициллины – полусинтетические лекарственные препараты группы пенициллинов, которые применяют при лечении воспалительных процессов мочевыделительной системы в виде таблеток или порошков для инъекций, известны под названием Ампициллин, Пенодил, Зетсил;
• цефалоспорины – современные препараты четвертого поколения, которые обладают широким спектром действия, представлены в аптечной сети в виде раствора для внутривенного или внутримышечного введения Цефанорм, Цепин, Цефомакс;
• фторхинолоны – антибактериальные препараты третьего и четвертого поколения, которые редко применяют для лечения воспалительных процессов в урологии, по причине высокой токсичности препарата (Норфлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин);

• бета-лактамы – одни из самых эффективных препаратов для проведения антибактериальной терапии, предназначены для внутривенного введения Меропенем, Дорипрекс;
• левомицетин – большая группа антибиотиков, активнодействующим веществом которых является левомицетин, это препараты Нолицин, Отомицин, Мармацетин.

От пиелонефрита могут назначать такие препараты, как Гентамицин, Амикацин, которые дают хороший противовоспалительный эффект, но обладают большим количеством побочных действий, включаю частичную или полную потерю слуха. Применяются в исключительных случаях.

Антибиотики широкого спектра действия всегда назначаются врачами с особой осторожностью, так как они не имеют избирательного действия и воздействуют на все микроорганизмы. Выбирая из многочисленного списка препаратов от пиелонефрита, врач выберет антибиотик, который будет соответствовать таким требованиям:

• иметь минимальное токсическое воздействие на организм пациента;
• обладать выраженным антибактериальным действием;
• сочетаться с другими препаратами комплексного лечения;
• выводится из организма преимущественно с мочой.

Для оценки правильно подобранного лечения нефрологи используют ранние и поздние критерии, к которым относят:

• снижение и нормализацию температуры тела;
• отсутствуют симптомы интоксикации;
• нормализация работы почек;
• улучшение клинических показаний;
• отсутствие боли в области почек и поясницы.

Самым информативным и важным критерием правильно подобранного антибиотика для лечения пиелонефрита считается отсутствие рецидива недуга на протяжении трех месяцев после острого приступа.

При лечении острой формы заболевания, необходимо знать, какие антибиотики при данном типе пиелонефрита будут наиболее эффективными. Выбор препарата напрямую зависит от типа возбудителя:

• если недуг вызван кишечной палочкой, то наиболее эффективными будут аминогликозиды, фторхинолоны и цефалоспорины, которые назначаются 7-10-дневным курсом;
• при выявлении такого патогенного микроорганизма, как протей, целесообразно применять Гентамицин, Нитрофуран, Ампициллин;
• при воздействии на почки энтерококка рекомендуют комбинировать Гентамицин с Ампициллином, или Ванкомицин с Левомицетином.

При терапии острого пиелонефрита лечить заболевание рекомендуют в условиях стационара, под пристальным контролем лечащего врача. Все антибактериальные препараты рекомендуется принимать парентерально, в виде внутривенных или внутримышечных инъекций, для более достижения быстрого терапевтического эффекта.

Особенности применения антибактериальных препаратов

Комплексное лечение пиелонефрита направлено на:

• подавление воспалительного процесса в почках;
• патогенетическое воздействие;
• профилактическое противорецидивное лечение;
• иммунокоррекцию после курса антибиотикотерапии.

Для подавления воспалительного процесса назначают Цефтриаксон по 1 г внутримышечно или внутривенно, длительность курса – 7-10 дней. Внутривенные инъекции Гентамицина из расчета 3-5 мг на 1 кг веса. В виде таблеток назначают Аугментин по 500 мг 3 раза в день. Еще одним современным и высокоэффективным препаратом от пиелонефрита, который можно применять детям и беременным женщинам является Флемоклав Солютаб. Это полусинтетический антибиотик, который соответствует всем требованиям препарата для проведения антибактериальной терапии. Взрослым назначают по 625 мг 3 раза в сутки.

После курса антибиотикотерапии, который длится 7-10 дней, рекомендуется принимать препараты противорецидивного действия. С этой целью назначают Бисептол, Нитроксолин или 5-НОК. Для коррекции иммунной системы назначают иммуномодулирующие препараты, которые обязательно должны назначаться иммунологом. Из безопасных средств с целью укрепления иммунитета и поддержания почек после антибиотиков можно пить травяной почечный чай.

Все препараты для проведения комплексного лечения пиелонефрита должны назначаться лечащим врачом индивидуально, учитывая тяжесть заболевания, общее состояние здоровья пациента, а также тип возбудителя недуга.

Возможные осложнения

При длительном применении антибиотиков возможно развитие ряда побочных эффектов и осложнений:

• токсическое воздействие на почки, печень и другие органы;
• диспепсические расстройства со стороны ЖКТ;
• индивидуальная непереносимость препарата или его компонентов;
• развитие грибковой инфекции;
• осложнения в виде абсцесса, гематомы, флебита при неправильном парентеральном введении препарата и др.

При правильном подборе препарата, лечении под контролем врача и медицинского персонала, контроле клинических показателей крови и мочи, риск развития осложнений сводится к минимуму. В то же время пациент имеет все шансы на полное исцеление от недуга и предупреждение повторных обострений.

Антибиотики при пиелонефрите должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях.

Используют следующие лекарства:

• антибиотики;
• нитрофураны;
• нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);
• производные 8-оксихинолина;
• сульфаниламиды;
• растительные уроантисептики.

Антибиотики, применяемые при лечении пиелонефрита

Основой антибактериального лечения являются антибиотики, и среди них группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком является подверженность действию ферментов - бета-лактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями. В настоящее время аминопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. coli (свыше 30%) к этим антибиотикам, поэтому препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин+клавуланат, ампициллин+сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные золотистые и коагулазонегативные стафилококки. Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пенициллинам не высок. Назначают амоксициллин+клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

«Флемоклав Солютаб» - инновационная лекарственная форма амоксициллина с клавулановой кислотой. Препарат относится к группе ингибиторзащищённьгх аминопсниниллинон и обладает доказанной эффективностью при инфекциях почек и нижних мочеполовых путей. Разрешён к применению у детей с 3 мес и беременных.

Таблетка «Солютаб» формируется из микросфер, защитная оболочка которых предохраняет содержимое от действия желудочного сока и растворяется только при щелочном значении рН. т.е. в верхних отделах тонкого кишечника. Это обеспечивает препарату «Флемоклав Солютаб» наиболее полное всасывание активных компонентов по сравнению с аналогами. При этом воздействие клавулановой кислоты на микрофлору кишечника остаётся минимальным. Достоверное уменьшение частоты нежелательных лекарственных реакций (особенно диареи) при применении «Флемоклава Солютаб» у детей и взрослых подтверждено клиническими исследованиями.

Форма выпуска препарата «Флемоклав Солютаб» (диспергируемые таблетки) обеспечивает удобство приёма: таблетку можно принять целиком или растворить в воде, приготовить сироп либо суспензию с приятным фруктовым вкусом.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Однако следует учитывать высокий уровень вторичной резистентности данного возбудителя к этим препаратам. Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами бета-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Препараты назначаются при осложнённых формах пиелонефрита, тяжёлых госпитальных инфекциях мочевыделительной системы.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие бета-лактамы, в первую очередь цефалоспорины , которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к бета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин и др.) ввиду ограниченного спектра активности (преимущественно грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при остром пиелонефрите не применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, характеризуются цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). Они используются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов шире, чем препаратов 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.). При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Для последнего характерны более длительный период полувыведения и наличие двух путей выведения - с мочой и желчью. Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищённый цефалоспорин цефоперазон+сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

При лечении осложнённых форм пиелонефрита, серьёзных внутрибольничных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на фамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при них средствами выбора. В тяжёлых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Особенностью фармакокинетики аминогликозидов является их плохое всасывание в ЖКТ, поэтому их вводят парентерально. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатками всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек (неолигурическая почечная недостаточность; как правило, обратимая) - 17%, что диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови во время лечения. В связи с доказанной зависимостью выраженности нежелательных реакций от уровня концентрации препаратов в крови предложено введение полной суточной дозы препаратов однократно; при таком же режиме дозирования уменьшается риск нефротоксического действия.

Факторами риска развития нефротоксичности при применении аминогликозидов являются:

• престарелый возраст;
• повторное применение препарата с интервалом менее года;
• хроническая терапия диуретиками;
• сочетанное применение с цефалоспоринами в высоких дозах.

В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даёт возможность приёма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для применения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин - проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка).

Ципрофлоксацин при пиелонефрите

Наиболее высокой активностью против P. aeruginosa обладает ципрофлоксацин.

Ципрофлоксацин («Ципринол») - системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и на некоторые фамположительные микроорганизмы. К ципрофлоксацину in vitro умеренно чувствительны некоторые внутриклеточные возбудители.

Дозировка

Таблетки принимаются целиком с небольшим количеством жидкости. Для внутривенного введения лучше всего применять короткую инфузию (60 мин).

При тяжёлых осложнённых инфекциях и в зависимости от возбудителя (например, при инфекции, вызванной P. aeruginosa) суточную дозу можно увеличить до 750 мг 3 раза при приёме внутрь или до 400 мг 3 раза внутривенно.

Показания

• Бактериальные инфекции мочевыводящих и нижних отделов дыхательных путей, уха, горла и носа, костей и суставов, кожи, мягких тканей, половых органов.
• Профилактика инфекций при хирургических вмешательствах, в частности, в урологии, гастроэнтерологии (в комбинации с метронидазолом) и ортопедической хирургии.
• Бактериальная диарея.
• Абдоминальные и гепатобилиарные инфекции.
• Тяжёлые системные инфекции.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к препарату или другим хинолонам.
• Беременность и кормление грудью.
• Не рекомендуется применение ципрофлоксацина у детей и подростков в период роста.

Упаковка

10 таблеток по 250 мг, 500 мг или 750 мг; раствор для инфузий (конц.) 100 мг в 10 мл № 5 (амп.); раствор для инфузий 200 мг в 100 мл № 1 (фл.).

В большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются внутрь, при тяжёлых формах, генерализации инфекции - парентерально (возможна «ступенчатая» терапия).

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

Пиелонефрит острый или обострение хронического (лёгкой и средней степени тяжести) - вне стационара (амбулаторные больные)

Пиелонефрит (тяжёлые и осложнённые формы) - стационар

Амоксициллин+клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки Левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки Офлоксацин внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или Пефлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки или Ципрофлоксацин внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, внутрь по 250 мг 2 раза в сутки

Гентамицин внутривенно или внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки , или Тикарциллин+клавулановая кислота внутривенно по 3,2 г 3-4 раза в сутки или Имипенем+циластин внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки или Цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки или Цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки или Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки Цефоперазон внутривенно по 2 г 2-3 раза в сутки

Период полувыведения у различных фторхинолонов колеблется от 3-4 ч (норфлоксацин) до 18 ч (пефлоксацин).

При нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина и ломефлоксацина. При тяжёлой почечной недостаточности необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени - пефлоксацина.

При гемодиализе фторхинолоны удаляются в небольших количествах (офлоксацин - 10-30%, остальные - менее 10%).

При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

К возможным, но очень редким (0,01-0,001%) нежелательным реакциям можно отнести воспалительные реакции со стороны сухожилий (связаны с нарушением синтеза пептидогликана в структуре сухожилий), тендиниты и тендовагиниты (чаще ахиллова сухожилия, реже плечевого сустава), в связи с чем рекомендуется с осторожностью применять у пожилых больных, находящихся на гормональной терапии. У больных сахарным диабетом возможно развитие гипо- или гипергликемии.

Фторхинолоны не разрешены у беременных и детей до 16 лет из-за риска хондротоксичности. Допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (тяжёлые инфекции, вызванные полирезистентными штаммами бактерий).

В лечении особо тяжёлых осложнённых форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем). Показаниями к применению карбапенемов являются:

• генерализация инфекции;
• бактериемия;
• сепсис;
• полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);
• присутствие атипичной флоры;
• неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе бета-лактамных.

Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98-100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или Е. coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, а также хромосомные бета-лактамазы класса С (Enterobacter spp. и др.), которые наиболее распространены в отделениях интенсивной терапии и трансплантации органов. В качестве альтернативы для эрадикации энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, возможно использование защищенных бета-лактамов (тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам) или цефепима (оптимально при установленной к ним чувствительности). Следует помнить, что карбапенемы не активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, а также атипичных возбудителей - хламидий и микоплазм.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

• нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);
• 8-оксихинолины (нитроксолин);
• налидиксовую и пипемидиевую кислоту;
• комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН

При наличии хронической почечной недостаточности в обычной дозе можно назначать антибиотики, которые подвергаются метаболизму в печени: азитромицин, доксициклин, пефлоксацин, хлорамфеникол, цефаклор, цефоперазон, эритромицин. Не рекомендуют назначать аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол. Следует иметь в виду, что нефротоксичность различных препаратов возрастает в условиях использования диуретиков и при почечной недостаточности.

Критерии эффективности антибиотиков при пиелонефрите

Ранние критерии (48-72 ч)

Положительная клиническая динамика:

• снижение лихорадки;
• уменьшение проявлений интоксикации;
• улучшение общего самочувствия;
• нормализация функционального состояния почек;
• стерильность мочи через 3-4 дня лечения.

Поздние критерии (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

• отсутствие рецидивов лихорадки;
• отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериальной терапии;
• отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные критерии (1-3 мес)

Отсутствие повторных инфекций мочевыводящих путей в течение 12 нед после окончания антибактериального лечения пиелонефрита.

Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почек бактериального генеза, при котором наблюдается поражение чашечно-лоханочной системы и паренхимы. Патологический процесс сопровождается повышением температуры тела, болевыми ощущениями в области поясницы, учащенным сердцебиением, головными болями, приступами тошноты. Антибиотики при пиелонефрите выступают в роли основного составляющего лечебной терапии, поскольку возникновение и развитие патологии обусловлено проникновением в организм инфекции.

Антибактериальное лечение назначается с учетом типа возбудителя болезни, степени выраженности воспаления и индивидуальных особенностей организма пациента. Только квалифицированный специалист может подобрать наиболее подходящий препарат, основываясь на результатах клинических анализов. Неграмотное использование медикаментов данной фармакологической группы может усугубить ситуацию.

Лечение пиелонефрита антибиотиками осуществляется после проведения ряда диагностических мероприятий, направленных на подтверждение диагноза, а также на определение типа и класса инфекционного агента. При подборе наиболее подходящего лекарства учитывается:

• форма патологии;
• характеристики клинической картины;
• возраст пациента;
• наличие повышенной восприимчивости к антибиотикам.

До получения результатов анализов специалист прописывает антибактериальные средства широкого спектра действия, предназначенные для лечения воспаления почек. К ним относятся:

1. Препараты пенициллинового ряда. Современные антибиотики пятого поколения, которые проявляют активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактериальных штаммов. Применяются в составе комплексной терапии при наличии воспалительных патологий мочевыделительной системы. Единственным недостатком пенициллинов является, то, что большинство болезнетворных микроорганизмов, провоцирующих развитие пиелонефрита, довольно быстро вырабатывают резистентность к активным компонентам лекарства. К наиболее часто назначаемым средствам этого типа относятся: Пиперацилин, Пипракс, Исипен.
2. Фторхинолоны. Подобные препараты представляют собой группу лекарств широкого спектра действия, оказывающих выраженный противобактериальный эффект. Основной особенностью данных антибиотиков является то, что они малотоксичные, поэтому хорошо переносятся пациентами любой возрастной категории. Среди распространенных препаратов, относящихся к этой группе, стоит выделить: Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин. Противопоказания: индивидуальная непереносимость отдельных компонентов лекарства, период лактации и беременности.
3. Полусинтетические пенициллины. Такие препараты выпускаются в таблетках и в форме раствора для инъекционного введения. Отличаются высокой бактерицидной активностью и низкой токсичностью. Подходят для лечения пиелонефрита, сопровождающегося гнойно-воспалительным процессом. К самым популярным средствам этого вида можно отнести: Зетсил, Ампицилин, Пентриксил, Флемоксин солютаб.
4. Антибактериальные препараты принадлежащие к группе аминогликозидов. Это природные и полусинтетические антибиотики, сходные по спектру действия, химическому строению и лечебным свойствам. Все аминогликозиды производят бактерицидный эффект, способствуют подавлению белкового синтеза патологических микроорганизмов. При лечении пиелонефрита чаще всего назначаются такие лекарственные вещества: Сизомицин, Тобрамицин, Изепамицин.
5. Препараты цефалоспоринового ряда: Цефипим, Максипим, Мегапим. Подобные антибиотики представляют собой один из самых обширных классов антимикробных средств, которые занимают ведущее место в лечении различных инфекционных процессов. Подобные лекарства отличаются широким спектром бактерицидной активности и низкой токсичностью, благодаря чему хорошо переносятся пациентами, даже при применении максимальных доз вещества. Назначаются для лечения пиелонефрита, находящегося в острой стадии и предупреждения перехода заболевания в гнойную форму.
6. Бета-лактаматные антибиотики подгруппы карбапенемы. Средства этого типа имеют широкий спектр действия, пагубно влияет на большинство грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов. Все подобные препараты предназначены для парентерального применения (инъекции). Основной отличительной характеристикой карбапенемов является, то, что они не подвергаются метаболизму и выводятся почками в неизменном состоянии. Поэтому с особой осторожностью антибиотики этого вида назначаются при лечении пиелонефрита лицам, страдающим почечной недостаточностью. Чаще всего предписываются такие лекарства: Меропенем, Дорипрекс, Дженем.

После получения результатов диагностических исследований, антибиотикотерапия корректируется, основываясь на типе патогенных микроорганизмов и их чувствительности к воздействию антибактериального вещества. Если определена восприимчивость возбудителя к какому-либо средству, то все остальные лекарственные препараты прекращают использовать, и проводят лечение подходящим медикаментом, до полной ликвидации патогенна в организме.

Требования к лечебной терапии

Все антибактериальные препараты широкого спектра активности пагубно воздействуют не только на патогенную, но и на полезную микрофлору организма. Поэтому лечить различные заболевания при помощи подобного рода средств, рекомендовано с особой осторожностью и только в случае острой необходимости. Антибиотик, подходящий для лечения пиелонефрита у детей и взрослых, должен отвечать следующим критериям:

• Отсутствие пагубного воздействия на пораженные ткани почек. Патологический процесс, протекающий в чашечно-лоханочном аппарате этого важного органа, итак подвергается чрезмерной нагрузке. Поэтому дополнительное поражение антибиотиком может спровоцировать перегрузку почки, что впоследствии приведет к развитию почечной недостаточности.
• Выведение антибактериального вещества с уриной. Это еще одно немаловажное условие правильного подбора лекарства. При максимальной концентрации действующих компонентов медикамента в моче обеспечивается высокая результативность терапии.
• Бактерицидные свойства. Антибиотики для лечения пиелонефрита должны производить именно бактерицидный эффект, а не оказывать бактериостатическое действие. Это обеспечит не только подавление жизнедеятельности патологических микроорганизмов, но и позволит устранить продукты их метаболизма вместе с мочой. Чего добиться при использовании бактериостатических препаратов просто невозможно, поскольку их действие направлено исключительно на нарушение обменных процессов внутри клетки бактерии, без дальнейшего их выведения из организма.

Кроме этого, при лечении пиелонефрита антибиотиками существуют критерии успешности проводимой терапии. Различают ранние, поздние и окончательные критерии положительной динамики лечения. К первым относятся:

• Снижение температуры, уменьшение выраженности симптоматических проявлений интоксикации, стабилизация функциональности почек, улучшение общего состояния, восстановление стерильности урины. Такие критерии оцениваются в течение первых двух суток с момента начала применения лекарственного средства. Присутствие всех вышеуказанных проявлений со стороны организма указывает на верный выбор медикаментозного препарата.
• К поздним критериям, которые появляются, как правило, через 14-18 дней, относятся: стабильность температурных показателей, полное исчезновение рецидивов лихорадочного состояния, отсутствие болезненной мышечной дрожи на протяжении 2 недель от начала проведения терапии, отсутствие патогенных микроорганизмов в моче в течение 7 дней после завершения приема антибиотиков.
• В роли окончательного критерия выступает устранение рецидивов патологического процесса на протяжении 12 недель с момента завершения антибиотикотерапии.
  Если на фоне антибактериального лечения положительная динамика не наблюдается, препарат заменяется на другой медикамент.

Преимущества антибиотиков при лечении пиелонефрита

При остром пиелонефрите или протекающем в хронической форме, антибактериальные средства дают максимально эффективный результат. Если сравнивать антибиотики с фитопрепаратами, то при применении последних для получения положительной динамики потребуется больше времени, нежели при приеме антибактериальных средств.

Стоит отметить, что если длительно принимать фитопрепараты, они способны производить мочегонный эффект, вследствие чего существует вероятность изменения местоположения камней в почках.

Возможные осложнения

Только грамотный специалист способен определить, какие типы антибиотиков при пиелонефрите будут максимально эффективны. Нерациональное применение средств, относящихся к данной группе, может значительным образом навредить здоровью. Поэтому самостоятельное назначение антибиотикотерапии настоятельно не рекомендуется.

При неграмотном проведении подобного рода лечения существует риск токсического поражения почек, что является очень опасным состоянием, особенно для пациентов младшей возрастной категории, а также для пожилых людей и лиц, страдающих сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

Важно учитывать, что антибиотики, обладающие широким спектром действия, принимаются в стандартных дозировках. Лекарства узкого назначения требуют тщательного подхода к подбору дозы медикамента.

Кроме этого, как уже упоминалось ранее, антибактериальные препараты оказывают негативное влияние на полезную микрофлору ЖКТ. Поэтому неправильное применение этих средств может привести к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта. Обычно во избежание таких ситуаций врач предписывает пробиотики, которые позволяют микрофлоре оставаться в целости.

Немаловажным является наличие индивидуальной непереносимости отдельных компонентов лекарства. Это следует учитывать, поскольку прием антибиотиков может привести к развитию серьезных аллергических реакций, таких как отек Квинке или анафилактический шок.

Любой антибиотик от пиелонефрита должен применяться в строгом соответствии с предписанными врачом рекомендациями. Если дозировка препарата будет меньше, той, что необходима, то инфекционный агент может попросту адаптироваться к антибактериальному веществу. В случае же повышенной дозы лекарства существует высокий риск поражения печени и почек. Поэтому назначением лечения при пиелонефрите должен заниматься только квалифицированный специалист.

Антибактериальная терапия пиелонефритов

И. Г. Березняков, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Пиелонефрит относится к числу заболеваний, в лечении которых принимают участие врачи разных специальностей, прежде всего, терапевты и урологи. Если острые неосложненные пиелонефриты - это удел клиники внутренних болезней, то эффективное консервативное лечение острых осложненных и хронических пиелонефритов, как правило, невозможно. В подобных случаях антибактериальная терапия зачастую становится хотя и важным, но все же дополнением к хирургическому пособию.

Определение понятий

Под «острым пиелонефритом» понимают бактериальное поражение паренхимы почек. Этот термин не следует использовать для обозначения никаких тубулоинтерстициальных нефропатий, если инфекция не была документально подтверждена.

Хронический пиелонефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит) представляет собой хроническое очаговое, часто двустороннее инфекционное поражение почек, которое вызывает атрофию и деформацию чашечек с выраженным рубцеванием паренхимы.

О неосложненном пиелонефрите говорят в том случае, когда у пациента отсутствуют анатомические и функциональные изменения мочевых путей и серьезные сопутствующие заболевания. «Осложненный пиелонефрит» диагностируется у больных:

• с анатомическими нарушениями мочевых путей (мочекаменная болезнь; поликистоз почек; аномалии развития и расположения почек; стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
• с функциональными нарушениями мочевых путей (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СПИД, нейтропения, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность);
• при использовании инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки; трансуретральная уретротомия);
• при механических повреждениях (травмах)

Возникновение заболевания у мужчин и у лиц пожилого и старческого возраста (как мужчин, так и женщин) также позволяет рассматривать его как осложненное .

Этиология и патогенез

Частота выделения различных возбудителей инфекций мочевых путей, включая пиелонефрит, зависит, прежде всего, от того, где именно возникло заболевание — в больничной или во внебольничной среде (табл. 1) . Имеет значение также характер патологического процесса (острое или хроническое заболевание) и профиль отделения (табл. 2) .

Таблица 1 Частота выделения различных возбудителей инфекций мочевых путей		Таблица 2 Возбудители инфекций мочевых путей, включая пиелонефрит
Микроорганизм % изолятов Стационары Общая практика Escherichia coli 50 75 Proteus mirabilis 14 8 Klebsiella spp. 12 5 Другие колиформные бактерии 4 1 Staphylococcus spp. 6 7 Enterococcus faecalis 10 3 Pseudomonas aeruginosa 3 < 1 Candida albicans < 1 0 Mycobacterium tuberculosis << 1 << 1		Микроорганизмы Амбулаторные больные Стационарные больные Острая инфекция Хроническая инфекция Отделения общего профиля Отделения интенсивной терапии Escherichia coli 90 75 42 24 Proteus spp. 5 8 6 5 Klebsiella/ Enterobacter spp. < 1 6 15 16 Enterococcus spp. < 1 3 15 23 Staphylococcus spp. < 1 3 7 5 Streptococcus spp. 2 < 1 < 1 < 1 Pseudomonas aeruginosa < 1 < 1 7 17 Другие грамотрица-тельные бактерии 3 5 8 10

В 95% случаев механизм возникновения пиелонефрита связан с восхождением бактерий, колонизирующих преддверие влагалища или промежность, через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, и далее — через мочеточник в почки. Гематогенное (то есть с током крови) распространение инфекции встречается крайне редко.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Отличить инфекции нижних (цистит) от инфекций верхних мочевых путей (к которым относится пиелонефрит) зачастую невозможно, поскольку у 30-50% больных с признаками инфекции нижних мочевых путей имеется скрытая инфекция почек. Наилучшим неинвазивным методом, позволяющим отличить цистит от пиелонефрита, является быстрое устранение симптомов при кратковременной антибактериальной терапии.

В типичных случаях острый пиелонефрит начинается остро с появления ознобов, лихорадки, болей в пояснице, тошноты и рвоты. У 1/3 больных одновременно имеются признаки поражения нижних мочевых путей (учащенное мочеиспускание, дизурические расстройства). Иногда в отсутствие или при слабой выраженности локального напряжения мышц живота, может пальпироваться увеличенная и чувствительная при надавливании почка. На стороне поражения, как правило, определяется локальная болезненность в реберно-позвоночном углу. У детей симптоматика заболевания обычно скудная и менее характерная.

При хроническом пиелонефрите симптомы болезни (лихорадка, боли в пояснице или в животе) часто неясные и непостоянные. Заболевание возникает в основном у больных со значительными анатомическими аномалиями (например, обструктивной уропатией или, чаще, пузырно-мочеточниковым рефлюксом).

Ксантогранулематозный пиелонефрит представляет собой редкий вариант хронического пиелонефрита, который чаще всего развивается у женщин среднего возраста с анамнестическими указаниями на рецидивирующие инфекции мочевых путей. Название заболевания обусловлено тем, что при микроскопическом исследовании в инфицированной ткани почек обнаруживают гранулемы желтого цвета, содержащие гигантские клетки, нагруженные липидами макрофаги и «холестериновые щели». В типичных случаях ксантогранулематозный пиелонефрит является осложнением обструкции, обусловленной образованием камней в почках, и ассоциируется с инфекциями Proteus spp. Пораженная почка (а заболевание почти всегда одностороннее) увеличена в размерах. Заболевание обычно проявляется болями в пояснице, лихорадкой, недомоганием, отсутствием аппетита, потерей в весе.

Дифференциальная диагностика инфекций мочевых путей представлена в таблице 3 . Общие симптомы (фебрильная лихорадка, ознобы) и воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз) характерны для пиелонефрита и, в меньшей степени, острого простатита. При инфекциях нижних отделов мочевых путей (цистит, негонококковый уретрит) вышеуказанные признаки, напротив, отсутствуют. Дизурические расстройства могут быть при всех перечисленных заболеваниях, но при пиелонефрите они появляются только в случае одновременного поражения нижних отделов мочевых путей. При «изолированном» пиелонефрите такие жалобы не типичны.

Таблица 3

Диагностика инфекций мочевых путей

Симптомы	Негонококковый уретрит	Острый цистит	Острый простатит	Пиелонефрит
Лихорадка > 380C	0	0	+	+
Ознобы	0	0	+/-	+
Дизурия	+	+	+	+/-
Боли в пояснице	0	0	+/-	+
Боли внизу живота	0	+/-	+	0
Выделения из уретры	+	0	+/-	0
Лейкоцитоз	0	0	+	+
Лейкоцитурия	+*	+	+**	+
Гематурия	0	+/-	+	+/-
Цилиндрурия	0	0	0	+/-
Бактериурия (КОЕ/мл)	+/-* (> 102)	+/- (102 и выше)	+/-** (102 и выше)	+ (104 и выше)

Примечание:
* - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе; КОЕ - колониеобразующие единицы.

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотиков для лечения пиелонефрита определяется с учетом спектра их антибактериальной активности и уровня чувствительности к ним ключевых возбудителей заболевания. Сравнительная характеристика активности основных антибиотиков, которые используются в терапии инфекций мочевых путей, представлена в табл. 4 . В амбулаторных условиях в отсутствие у больного тошноты и рвоты предпочтение следует отдавать препаратам для приема внутрь. Из перечисленных в табл. 4 антибиотиков формы для перорального применения имеют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор), ко-тримоксазол (комбинированный препарат, состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин).

Таблица 4

Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пиелонефритов

Микроорганизмы	Ампи-циллин, амокси-циллин	АКК, АМСУ	ЦС II	ЦС III-IV	Карба-пенемы	Ко-тримо-ксазол	Фтор-хино-лоны	Амино-гликозиды
Enterococcus faecalis	+	+	0	0	+*	+**	+/-	S
Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину)	0	+	+	+	+	+	+	+
Staphylococcus aureus (устойчивые к метициллину)	0	0	0	0	0	0	0	0
Staphylococcus epidermidis	+/-	+	+/-	+/-	+	+/-	+	+/-
Escherichia coli	+/-	+	+	+	+	+	+	+
Klebsiella spp.	0	+	+	+	+	+	+	+
Enterobacter spp.	0	0	+/-	+	+	Н/И	+	+
Serratia spp.	0	0	0	+	+	+/-	+	+
Proteus mirabilis	+	+	+	+	+	0	+	+
Proteus vulgaris	0	+	0	+	+	0	+	+
Pseudomonas aeruginosa	0	0	0	+***	+	0	+	+

Примечания:
АКК — амоксициллин/клавулановая кислота; АМСУ — ампициллин/сульбактам; ЦС — цефалоспорины (II поколение: цефуроксим, цефаклор; III поколение — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим; IV поколение — цефепим); +: обычно клинически эффективные; +/-: клиническая эффективность недостаточная; 0: клинически неэффективные; Н/И — нет информации; S — синергизм с ампициллином; * — имипенем, но не меропенем; ** — активность ко-тримоксазола клинического значения не имеет; *** — активны только цефтазидим, цефоперазон и цефепим; **** — активны ципрофлоксацин и левофлоксацин.

На сегодняшний день в нашей стране отсутствуют достоверные данные о чувствительности основных возбудителей пиелонефритов к антибиотикам. Справедливости ради следует отметить, что аналогичные данные отсутствуют и во многих других странах Европы либо представлены небольшим числом сообщений. Некоторые сведения о состоянии антибиотикорезистентности E. coli — основного возбудителя инфекций мочевых путей — можно почерпнуть из табл. 5 . Как следует из представленных результатов, в разных странах Европы отмечается высокий уровень резистентности кишечной палочки к аминопенициллинам, что позволяет сделать вывод о непригодности ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии пиелонефрита. Крайне осторожно следует подходить и к эмпирическому назначению ко-тримоксазола. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует, что эмпирическое назначение какого-либо антибактериального средства для лечения внебольничных инфекций в регионах, где уровень резистентности к нему основных возбудителей равен или превышает 15%, сопряжено с высоким риском клинической неудачи.

Таблица 5

Резистентность уропатогенных штаммов E. coli к антибиотикам в странах Европы, %

Страна	Ампициллин, амоксициллин	Амоксициллин/ клавуланат	Триметоприм, ко-тримоксазол	Фторхинолоны
Великобритания	48	4	24	1 (ципро)
Германия	42	14	> 30	10 (ципро)
Испания	70	16	43	30 (нор) 24 (ципро)
Россия	33,3*-37,1**	НР	18,4*-21**	2,6*-4,5** (ципро, нор)
Финляндия	24-30#	НР	20-24#	2-4# (нор)
Франция	41	37	22	2 (ципро)

Примечание:
НР - не регистрировалась; * - 1998 г.; ** - 2000 г.; # - первая цифра - госпитализированные больные; вторая цифра - амбулаторные больные; ципро - ципрофлоксацин; норнорфлоксацин.

В ряде европейских стран зарегистрирован высокий уровень резистентности E. coli к амоксициллин/клавуланату (Франция) и фторхинолонам (Испания). В этом, по-видимому, сыграли свою роль и региональные особенности применения разных классов антибиотиков и отдельно взятых препаратов. Например, в Испании до сегодняшнего дня в терапии инфекций мочевых путей широко используется пипемидиевая кислота. Предполагается, что применение этого «старого» хинолона облегчает бактериям формирование устойчивости к современным фторированным хинолонам .

В современных условиях для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Не рекомендуется применение и некоторых других антибактериальных средств: тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты). Концентрации этих препаратов в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальных подавляющих концентраций (МПК) основных возбудителей заболевания.

Эмпирическая терапия пиелонефрита зависит от того, где именно будет лечиться больной: амбулаторно или в стационаре. Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым или обострением хронического пиелонефрита в отсутствие тошноты и рвоты, признаков обезвоживания и при условии соблюдения пациентом предписанного режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь сроком на 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 недели. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии обострений хронического пиелонефрита до сих пор остается дискуссионным. Нарастание степени бактериурии, выделение диагностически значимых количеств микробов-возбудителей из мочи на фоне соответствующих клинических проявлений (лихорадка, ознобы, боли в области поясницы), думается, могут служить достаточным основанием для назначения антимикробных средств. Антибиотики в подобных случаях назначаются сроком на 2-3 недели.

Если пациент лечится в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать пероральным фторхинолонам . В качестве возможных альтернатив могут использоваться амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II поколения, ко-тримоксазол .

Американское общество инфекционных болезней в 1999 г. проанализировало результаты рандомизированных исследований по лечению неосложненного острого пиелонефрита и пришло к заключению, что эффективность 2-недельных курсов антибиотикотерапии у большинства женщин сопоставима с результатами 6-недельных курсов . В то же время в ряде случаев может потребоваться более длительный прием антибактериальных средств. Например, при выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии лечение продлевается до 4-6-8 недель. При этом концентрация С-реактивного белка может использоваться в качестве критерия продления терапии .

В 2000 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования эффективности амбулаторного 7-дневного лечения острых неосложненных пиелонефритов ципрофлоксацином (500 мг внутрь 2 раза в сутки) и 14-дневного — ко-тримоксазолом (960 мг внутрь 2 раза в сутки) . Поскольку около трети пациенток расценивались как тяжелые больные (высокая лихорадка, рвота и т. д.), протокол исследования позволял лечащим врачам вводить первую дозу антибиотика парентерально. В группе больных, получавших ципрофлоксацин, этот антибиотик вводили в дозе 400 мг внутривенно (в/в), в группе, получавшей ко-тримоксазол,— 1 г цефтриаксона в/в в течение не менее 60 мин. Впервые удалось показать, что короткий курс терапии фторхинолоном превосходит по клинической и микробиологической эффективности стандартный курс лечения ко-тримоксазолом. Более того, лечение ципрофлоксацином оказалось и экономически выгодным. При подтверждении опубликованных результатов в последующих клинических исследованиях можно ожидать, что стандарты лечения острых пиелонефритов будут пересмотрены.

В случаях госпитализации больного в стационар проводится ступенчатая терапия. Вначале антибиотик вводится парентерально — в течение 3-5 дней (до нормализации температуры тела). Затем лечение продолжается антибиотиком для перорального применения. Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения. Все они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с аминогликозидами . Одной из недорогих и достаточно эффективных альтернатив может быть сочетанное применение ампициллина и аминогликозида (амикацин, нетилмицин или гентамицин).

При внутрибольничных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (амикацин). При доказанной синегнойной этиологии заболевания комбинированная терапия представляется более оправданной, нежели назначение какого-либо одного антибиотика. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.

Дозировка антибиотиков для лечения пиелонефритов представлена в таблице 6.

Таблица 6

Дозы антибактериальных средств для лечения пиелонефритов у взрослых

Антибиотик	Доза
	внутрь	парентерально
Ингибиторозащищенные аминопенициллины
Амоксициллин + клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин + сульбактам		1,5-3,0 г 4 раза в сутки
Цефалоспорины
Цефуроксим	0,5 г 2 раза в сутки (цефуроксим аксетил)	0,75-1,5 г 3 раза в сутки
Цефоперазон		2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон		1-2 г 1 раз в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин		3-5 мг/кг/сутки за 1 введение
Амикацин		15 мг/кг/сутки за 1 введение
Фторхинолоны
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки
Офлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки	0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин	0,4 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин	0,5 г 2 раза в сутки	0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем		0,5 г 3-4 раза в сутки
Сульфаниламиды
Ко-тримоксазол	0,96 г 2 раза в сутки	0,96 г 2-3 раза в сутки

Пиелонефриты у беременных

Риск восходящей инфекции при беременности повышается вследствие дилатации (расширения) мочеточника, обусловленной отчасти действием прогестерона, отчасти — механическим сдавлением увеличенной маткой.

Использование терминов, характеризующих инфекции мочевых путей, при беременности имеет некоторые особенности. Симптомная бактериурия диагностируется при наличии симптомов заболевания и обнаружении 103 КОЕ (некоторые авторы полагают, что 102 КОЕ) энтеробактерий в 1 мл мочи вместе с лейкоцитурией, или 105 иных микроорганизмов в 1 мл мочи, либо при выделении патогенов в любом количестве из пробы мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря . Бессимптомная бактериурия диагностируется при выделении 105 КОЕ патогенов/мл в двух последовательных пробах мочи. Последнее условие обязательно, поскольку однократное выделение 105 КОЕ патогенов/мл при отсутствии симптомов инфекции мочевых путей в 40% случаев дает ложноположительные результаты вследствие трудностей получения и частой контаминации средней порции мочи вагинальной флорой у беременных женщин .

Применение термина «бессимптомная бактериурия» при беременности не вполне корректно, поскольку большинство беременных испытывают боли в области мочевого пузыря и жалуются на учащенное мочеиспускание либо частые позывы на мочеиспускание. Термин «симптомная бактериурия» обычно используют при наличии признаков пиелонефрита (выявление бактериурии на фоне лихорадки, болей или болезненности при пальпации в животе или в поясничной области).

Проблема выбора антибиотика при беременности заключается в необходимости объединить в одном препарате такие свойства, как хорошая переносимость, установленная безвредность для матери и плода с низким уровнем резистентности вероятных возбудителей.

Некоторые антибиотики не применяют для лечения беременных женщин из-за их потенциальной токсичности. Сульфаниламиды вызывают билирубиновую энцефалопатию у новорожденных, тетрациклины — дисплазию и изменение цвета зубов и костей. Триметоприм как антифолатный агент может нарушать формирование нервной трубки плода. Нитрофурантоин повышает риск гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы у новорожденных . Тем не менее, в большинстве стран мира он рассматривается как приемлемый препарат для лечения беременных . При лечении аминогликозидами описаны случаи поражения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода.

Рекомендации по лечению беременных антибиотиками существенно различаются в разных странах мира. Например, в Канаде средствами первого ряда в терапии бактериурии у беременных являются триметоприм и нитрофурантоин, в Великобритании — пенициллины и цефалоспорины, в США — аминопенициллины, в странах Северной Европы — β-лактамы и нитрофурантоин .

Препаратами выбора при лечении пиелонефритов у беременных являются цефалоспорины II-III поколения. В качестве приемлемых альтернатив рассматриваются ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды . Следует избегать назначения триметоприма в первой половине беременности и сульфаниламидов — в последний месяц перед родами. Не назначаются тетрациклины. В эксперименте (назначение фторхинолонов беременным собакам) получены доказательства, что препараты этой группы вызывают повреждение хряща у молодых животных.

Пиелонефрит у больных сахарным диабетом

Для пиелонефритов у больных сахарным диабетом характерно осложненное течение, причем осложнения возникают не менее чем у каждого десятого пациента. Самыми частыми метастатическими осложнениями, исходящими из мочевых путей, являются эндофтальмит, остеомиелит (в особенности позвоночника), септический артрит и метастатическая пневмония, вызванная грамотрицательными микроорганизмами . Такие осложнения острого пиелонефрита, как острый папиллярный некроз, эмфизематозный пиелонефрит и абсцессы почек, часто ассоциируются с сахарным диабетом (в 2/3 случаев) .

Возбудителями пиелонефритов у больных сахарным диабетом являются те же самые уропатогены, что и в других популяциях пациентов. Клинические проявления заболевания также не имеют существенных особенностей.

При назначении антибиотиков следует избегать нефротоксических лекарств. Лечение пиелонефритов у больных сахарным диабетом не отличается от такового у пациентов без диабета. Для больных острым пиелонефритом, страдающих также сахарным диабетом, характерны затрудненная эрадикация (уничтожение, истребление) микроорганизмов, повышенная восприимчивость к новым инфекциям и проблемное клиническое течение (несмотря на эффективные режимы антибактериальной терапии) .

Ниже приводятся перечень и дозы антимикробных средств для лечения пиелонефритов у больных сахарным диабетом :

• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
• триметоприм/сульфаметоксазол 1840 мг 2 раза в сутки*;
• цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки;
• цефтазидим 500 мг 3 раза в сутки;
• имипенем 500 мг 4 раза в сутки.

* - триметоприм/сульфаметок­сазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне- и внутрибольничных уропатогенов превышает 15%.

При нормализации температуры тела и отсутствии осложнений рекомендуется перевод пациента на прием антибактериальных препаратов внутрь. Длительность лечения составляет 14 и более дней.

Заключение

Выбор антибактериального средства для лечения пиелонефритов, его дозирование и путь введения определяются многими факторами, главными из которых являются клиника (условия возникновения заболевания: вне больницы или в госпитале; наличие/отсутствие тошноты и/или рвоты, тяжесть заболевания и т. д.) и локальные данные о резистентности основных возбудителей к антибиотикам. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать фторхинолонам или ингибиторозащищенным аминопенициллинам для приема внутрь. В стационаре проводится ступенчатая терапия: до нормализации температуры тела антибиотики вводятся парентерально, затем переходят на пероральный прием медикаментов. Препаратами выбора являются фторхинолоны и β-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами или без них. При лечении пиелонефритов у беременных женщин предпочтительнее назначение цефалоспоринов II-III поколения.

Литература

1. Березняков И. Г. Инфекции мочевых путей: диагностика, лечение, профилактика. Лекция для врачей. Харьков: ГП ХМЗ ФЭД, 2002.
2. Березняков И. Г. Профилактика рецидивирующих циститов у женщин // Провизор.- 2002.- С. 30-33.
3. Slack R. C. B. Urinary infections. In: Greenwood D., editor. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press; 2001: 212-21.
4. Norrby S. R. Urinary tract infections. In: O"Grady F., Lambert H. P., Finch R. G., Greenwood D., editors. Antibiotics and chemotherapy. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 1997: 792-9.
5. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых.- М.: Универсум паблишинг, 1997.
6. Schaeffer A. J. Urinary tract infection in men — state of art. Infection 1994; 22 Suppl. 1: S19-21.
7. Яковлев С. В. Пиелонефрит в практике врача-терапевта. Инфекции в амбулаторной практике.- М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2002.- С. 74-81.
8. Gilbert D. N., Moellering R. C., Sande M. A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
9. Felmingam D., Arakawa S. Resistance among urinary tract pathogens. Experience outside the USA. Clin. Drug Invest. 2001, 21 Suppl. 1: 7-11.
10. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.- М.: Боргес, 2002.
11. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия.- М.: Боргес, 2002.
12. Warren J. W., Abrutyn E., Hebel J. R., Johnson J. R., Schaeffer A. J., Stamm W. E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin. Infect. Dis. 1999; 29: 745-58.
13. Naber K. G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv. Clin. Exp. Med. 1998; 7: 41-6.
14. Talan D. A., Stamm W. E., Hooton T. M., Moran G. J., Burke T., Iravani A., et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women. JAMA 2000; 1583-90.
15. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 279-282.
16. McLean A. B. Urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 273-277.
17. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 283-285.
18. Yin K. S., Wang C., Lucero Y. Myelopathy secondary to spinal epidural abscess: case report and a review. J. Spinal. Cord Med. 1998; 21: 348-54.
19. Margo C. E., Mames R. N., Guy J. R. Endogenous Klebsiella endophthalmitis. Report of two cases and review of the literature. Ophthalmology 1994; 101: 1298-301.
20. Huang J. J., Tseng C. C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 797-805.
21. Griffin M. D., Bergstralhn E. J., Larson T. S. Renal papillary necrosis — a sixteen-year clinical experience. J. Am. Soc. Nephrol. 1995; 6: 248-56.
22. Ronald A., Ludwig E. Urinary tract infections in adults with diabetes. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 287-292.

Это воспаление почечных элементов, вызванное проникновением инфекции в организм. Практика показала, что антибиотики при лечении пиелонефрита являются одним из самых эффективных терапевтических вмешательств.

Пиелонефрит возникает в результате инфекционного заражения, вызванного микроорганизмами патогенного характера. Они проникают в тело человека тремя путями: через кровь, лимфу и восходящим путем.

Что такое пиелонефрит?

Болезнь начинается с единичного воспаления почечных структур, таких как чашечка и лоханка, но в дальнейшем, если не прилагать никаких усилий по излечению от недуга, бактерии распространяются дальше , что усиливает симптоматику заболевания и усложняет лечебные мероприятия.

Чаще всего пиелонефрит возникает в результате попадания в организм патогенных бактерий , таких как:

Обычно происходит так, что причиной появления заболевания служит не одна, а несколько бактерий патогенного характера. Иногда к ним наслаиваются грибковые образования.

Бактерии могут поселиться в любом из органов в человеческом теле и через постоянно циркулирующую кровь перейти в почечную систему, такой вид передачи инфекции называется гематогенный .

У более развит восходящий путь для атаки бактерий. Поскольку из-за анатомического строения уретра женщины меньше и шире, чем у мужчины, она притягивает множество микроорганизмов, способных нанести вред здоровью человека.

Третий по распространенности попадания инфекции путь – это лимфатический .

Важно отметить, что заболевание способно протекать в двух стадиях: острой и . При обострении заболевания у человека наступает острая стадия , характеризующаяся ярко выраженными симптомами.

Если не принять меры по устранению заболевания, тогда оно перейдет в хроническую форму.

В подобных случаях требует длительного медицинского вмешательства и особой диеты.

Какие антибиотики пить при пиелонефрите?

Для того чтобы состояние пациента постепенно пришло в норму, урологи в последнее время применяют метод двухступенчатой противомикробной терапии.

Она строится на введении сначала уколом действующего вещества, а затем, когда состояние приблизится к нормальному, плавному переходу на таблеточную форму антибиотиков.

Такой подход значительно снижает финансовые затраты на лечение и значительно сокращает срок пребывания больного в условиях стационара. Минимальный прием противобактериальных средств составляет около двух недель.

Выбор средств осуществляется с учетом результатов проведенных исследований и состояния пациента. Для эффективного лечения пиелонефрита врач может назначить такие лекарственные средства как:

• Аминогликозиды, к которым относят препараты: Гентамицин и Тобрамицин.
• Если причиной заболевания послужили хламидии, тогда борьбу против них проводят Кларитромицином и Азитромицином.
• На первых этапах применяют фторхинолоны, из которых наибольшей эффективностью отличаются Ципрофлоксацин и Офлоксацин.
• Вещества, относящиеся к аминопенициллиновому ряду, такие как Ампициллин или Афлоксициллин.
• Цефалоспорины из третьего и четвертого поколений (Цефотаксим, Цефтриаксон).

Подбор антибиотиков производится на основе на бактериальный посев . Смысл этого исследования заключается в том, что урину помещают в специальную среду, благоприятную для размножения бактерий.

После проявления возбудителя проводят исследование на выявление уязвимости микроорганизмов к определенному виду лекарственных средств. Путем подобного подбора специалисты узнают, какой антибиотик лучший для борьбы с определенными видами возбудителей.

Антибиотики нового поколения

На сегодняшний день существуют препараты пятого поколения, относящиеся к пенициллиновому ряду . Эффективность этих средств довольно высока при лечении заболеваний, поражающих почечную систему и мочевыводящие пути.

У них также есть один недостаток – это быстрая устойчивость многих патогенных микроорганизмов к таким лекарственным средствам.

Урологи часто назначают такие средства как:

• Пипракс;
• Пиперациллин;
• Исипен.

Лечение острого пиелонефрита антибактериальными средствами

При внезапно возникшем течении заболевания пациенту назначают постельный режим, при котором он должен быть укрыт одеялом, и занимать горизонтальное положение. Антибиотики назначают минимум на две недели нахождения больного в медицинском стационаре.

Антибиотик, назначаемый в этот период времени, должен отличаться повышенным бактерицидным действием и наименьшей нефротоксичностью.

В первые дни воспалительного процесса пациент принимает с клавулановой кислотой, которые относятся к полусинтетическим пенициллинам. Помимо этого, пациенту могут назначить Цефалоспорины, относящиеся ко второму поколению противомикробных средств, наиболее известным из них считается Цефамандол.

Возможно назначение Цефалоспоринов третьего поколения, которые чаще всего применяют в виде Цефтриаксона во внутривенном введении .

Какие средства лучше всего принимать женщинам?

Обычно женщинам, как и мужчинам, выписывают одни и те же препараты для эффективного устранения воспалительного процесса.

Однако важно учитывать то, что женская микрофлора, как и детская, уязвима, и нужно подбирать препараты, содержащие в себе щадящие вещества не только для микрофлоры, но и по воздействию на почечную систему.

Врачи часто выписывают в подобных случаях препарат под названием или Цефазолин, но важно помнить, что Цефазолин обладает узким спектром воздействия на патогенную микрофлору, и если он не принесет результата, его заменяют на другое средство.

Отличия антибактериальной терапии у детей и взрослых

Если ребенку поставили диагноз пиелонефрит, скорее всего, его положат в стационар, где проведут ряд мероприятий по сбору анализов и назначению лечения антибиотиками. Детский организм чувствителен к токсичным препаратам , поэтому специалисты будут осуществлять подбор средств с этим учетом.

• Цефтриаксон.
• Цефодекс.
• Цефотаксим.

Они относятся к антибиотикам из Цефалоспориновго ряда с эффективным воздействием.

Если возраст позволяет, тогда врач выписывает уросептики , как и взрослым. Они могут быть представлены Фурадонином или Фуразолидоном.

Осложнения после антибиотиков

Антибиотики уничтожают патогенные бактерии, тем самым устраняя очаг воспалительного процесса, но наряду с положительным воздействием они обладают и рядом побочных действий, таких как аллергические реакции или расстройство желудка.

К наиболее опасным реакциям организма на прием подобных лекарственных средств относят:

1. анафилактический шок, проявляющийся в потере сознания или одышке, иногда в нервном напряжении и избыточной потливости;
2. сывороточную болезнь, проявляющуюся в появлении крапивницы и повышении температуры тела, при этом наблюдается увеличение лимфатических узлов;
3. воздействие на ЦНС, оно проявляется в поражении, проявляемом в судорожном состоянии, а также в головных болях и наличии галлюцинаций;

Негативное воздействие на организм может проявляться в виде побочных реакций на организм. Чаще всего это связано с одним из компонентов , входящих в состав лекарственного средства. Как правило, после отмены препарата уходят, и к пациенту снова возвращается здоровый вид и радостное настроение.

Специалисты отметили, что характер побочного явления зависит от формы выпуска антибактериального средства. Например, при таблеточной форме для пациента характерна тошнота.

Один из самых распространенных побочных явлений связано с проявлениями расстройств в кишечнике . Это связано с тем, что антибактериальные средства уничтожают не только вредоносные микроорганизмы, но и полезные бактерии, отвечающие за правильное переваривание пищи.

Поэтому для того чтобы обезопасить свой организм от проявлений дизбактериоза, необходимо заранее купить средство для комплексного восстановления микрофлоры в кишечнике.

Еще одна проблема, с которой приходится смиряться людям, принимающим противомикробные средства – это грибки во влагалище и во рту. Они размножаются на фоне подавления полезных бактерий. Это происходит из-за того, что сдерживающие их полезные бактерии погибают под воздействием препарата.

Если антибактериальное средство вводилось внутримышечно, тогда на месте укола часто появляется нагноение или уплотнение .

Как лечиться препаратами в домашних условиях?

Для того чтобы правильно использовать антимикробное средство в домашних условиях, необходимо соблюдать ряд правил , направленных на недопущение аллергических реакций и прочих неприятностей от лекарственного средства. Правила заключаются в следующем:

1. Дозировка должна соблюдаться в том количестве, которое предписано медицинским специалистом. Чрезмерное употребление средства способно серьезно подорвать здоровье человека, страдающего от пиелонефрита.
2. Принимая лекарство нельзя пропускать прием очередной таблетки. Если по каким-либо причинам пропуск произошел, тогда необходимо немедленно принять средство.
3. Антибиотики употребляют в определенные промежутки времени.
4. Если у пациента наблюдается вялость и повышенная температура, он ни в коем случае не должен самостоятельно увеличивать установленную дозу. Последствия нарушения этого правила могут быть непредсказуемыми.

О лечении антибиотиками при пиелонефрите расскажет уролог в ролике:

← Вернуться