Рецидив рака шейки матки Уважаемые врачи, нужна консультация. Моей маме 52 года. Менопауза 10 лет. История болезни: 2011 год июль -биопсия-рак шейки матки ин-ситу, 4 августа 2011 года - операция, полностью удалена матка с придатками и шейкой, швы-первичным затяжением, выписана через 5 дней в удовл.состоянии с диагнозом уже умеренно-дифференцированый плоскоклеточный рак шейки матки 2 ст клингруппа 3. Каждые три месяца-онкомаркеры, развернутые анализы крови, МРТ, осмотр гинеколога. Все было хорошо, но в ноябре 2012 появились боли внизу живота, сразу пошли на МРТ-сигнал в культе влагалища, онкологи-гинекологи посмотрели-идите, через три месяца прийдете! Через три месяца в начале марта2013-боли усилились, но после "стула" боль проходила, врачи посадили на диету, вроде бы легче стало, но в июне появилась мазня с неприятным запахом, кинулись к гинекологу, а там все кровит, на биопсию - диагноз плоскоклеточный ороговевающий умеренно- дифференцированный рак, рецидив в культю влагалища. Сделали 2-ды УЗИ все в норме только в рубце влагалища импульс, цистоскопия-все в норме, а на следующий день после этого всего-томограф, который показал прорастание в мочевой пузырь и повреждение в левой почке, анализы испортились буквально за 7 дней после взятие биопсии. поехала в онкоцентр, они сказали что при затронутом мочевом лучевую делать нельзя, я перелопатив инет выяснила, что это единственное что может тормознуть опухоль, и в буквальном смысле уговорила их сделать лучевую подписав бумажки, что если что-то случится их вины не будет. Прошли паллиативную лучевую на таз, 2,5 грея *14 дней. 30 июля был последний день. Томограф сказали делать через 2-3 недели. вот анализы Результаты исследований 09.08.2013 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR) 24 Анализ крови развернутый (ОАК) Лейкоциты (WBC) 3.86 10^9клеток/л Эритроциты (RBC) 3.94 норма 10^12клеток/л Гемоглобин (HGB) 116 г/л Гематокрит (HCT) 34.5 % Средний объем эритроцита (MCV) 87.6 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 29.4 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 33.6 г/дл Тромбоциты (PLT) 207 10^9 клеток/л Ширина распределения эритроцитов (RDW-SD) 40.1 фл Ширина распределения эритроцитов(RDW-CV)13.2 % Ширина распределения тромбоцитов по объемам (PDW) 12.4 % Средний объем тромбоцитов (MPV) 10.4 фл Тромбокрит (PCT) 0.22 % Нейтрофилы (на 100 лейкоцитов) 64.2 % Нейтрофилы (абс.) 2.48 Лимфоциты (на 100 лейкоцитов) 17.6 % Лимфоциты (абс.) 0.68 10^9клеток/л норма Женщины: 1.18 – 3.74 Моноциты (на 100 лейкоцитов) 7.8 % Моноциты (абс.) 0.3 10^9 клеток/л Эозинофилы (на 100 лейкоцитов) 10.1 % Эозинофилы (абс.) 0.39 10^9 клеток/л норма Женщины: 0.04 – 0.36 Базофилы (на 100 лейкоцитов) 0.3 % 0.0 - 1.0 Базофилы (абс.) 0.01 10^9 клеток/л Взрослые: 0.01 – 0.08 Пакет № 4.12 (Биохимия крови) Аланинаминотрансфераза (ALT) 65.5 Женщины: до 33.0 Аспартатаминотрансфераза (AST) 33.2 Женщины: до 32.0 Гамма-глутаматтрансфераза (GGT) 103 Ед/л Женщины: 5.0 - 36.0 Щелочная фосфатаза (ALP) 113.1 Женщины: 35.0 - 104.0 Билирубин непрямой 4.94 мкмоль/л 75% от Билирубина общего мкмоль/л Взрослые: до 21.0 Билирубин общий 6.2 Билирубин прямой 1.256 мкмоль/л Белок общий 80.7 Альбумин 47.2 Креатинин 77.355 Мочевина 5.389 ммоль/л Мочевая кислота 391 Женщины: 142.8 – 339.2 ммоль/л Холестерин 6.07 до 5.2 - Отсутствие риска 5.2 - 6.2 - Условный риск более или равно 6.2 - Высокий риск Триглицериды 3.09ммоль/л до 2.26 ммоль/л Женщины: Более 1.68 - Отсутствие риска 1.15 - 1.68 - Условный риск до 1.15 - Высокий риск Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 0.95 ммоль/л до 2.59 - оптимальный уровень 2.59 - 3.34 - выше оптимального уровня 3.37 - 4.12 - погранично-высокий уровень 4.14 - 4.89 - высокий уровень больше или равно 4.92 - очень высокий уровень Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 4.05 Липопротеиды очень низкой ммоль/л 0.26 - 1.00 плотности (VLDL) 1.07 Коэффициент атерогенности (КА) 5.41 Ед Взрослые: 4.11 - 5.89 Глюкоза (кровь) 5.12 у меня несколько вопросов так как по стечению обстоятельств грамотные онко-гинекологи, гастроэнтеролог, терапевты в отпуске до сентября, а я очень переживаю: 1. завышенные и пониженные показатели, от нормы -о чем они говорят, что делать, что принимать? (мама сейчас принимает канефрон по 2т*3р.в день, эссенциале -форте 2т*3р., допельгерц 20 мл*3р, пьет сок буряка с морковью и яблоком, принимает пчелиную пыльцу, медовые соты) диета взята с инета. 2. у мамы стали болеть ноги, сначала ниже колен, сейчас бедра, что это означает? и что делать? 3. какие у нас шансы на выздоровление, и что надо еще предпринять? 4. что лучше и правильнее сделать через 2 недели КТ или МРТ? Спасибо огромное.
Введение.
Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии является, вероятно, одной из наиболее сложных проблем, которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных, страдающих РШМ получают лучевую терапию на одном из этапов лечения . Хорошо известно, что у каждого третьего из этих пациентов ожидается местный рецидив или прогрессирование заболевания . В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения .
Проблема локального рецидива РШМ после лучевой терапии не имеет простого решения. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты. Ее эффективность очень низкая и может быть использована лишь с паллиативной целью . Повторное облучение применимо лишь небольшому числу больных после достаточно продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей . Использование же в отношении данной категории больных хирургического подхода показало свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам .
К сожалению, только моноблочное, комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ) позволяет добиться свободного от опухоли края резекции. Использование менее агрессивной техники не позволяло выполнить полное удаление опухолевых тканей и их применение не увенчалось успехом .
В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.
В данной статье мы попытались кратко суммировать материалы опубликованных работ о показаниях, технике ЭМТ, а также послеоперационных осложнениях, летальности и выживаемости после данной процедуры, выполненной в связи с рецидивом РШМ.
История вопроса.
В 50-е годы XX века в мире было очень немного центров, в которых имелся опыт выполнения ЭМТ. Это Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) и Roswell Park (S.Piver), которые публиковали свои результаты выполнения тазовых эвисцераций . В публикациях указывали на многообещающую, от 20% до 40% 5-летнюю общую выживаемость больных, у которых не было перспектив терапевтического лечения. В тоже время, послеоперационная летальность была очень высокой, а развитие серьезных послеоперационных осложнений было признанно неизбежной закономерностью. Выводы, получающиеся после анализа этих отчетов, состоят в том, что ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. В данных публикациях были определены ряд факторов, которые отчетливо ассоциируются с благоприятным прогнозом выполнения ЭМТ. Они включают:
- отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
- отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
- небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
- продолжительная (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.
Все указанные характеристики актуальны и в настоящее время.
В первые годы применения ЭМТ, реконструктивный этап операции не рассматривался как актуальная задача. Большинству пациентов выполняли инконтинентную мочевую деривацию подвздошно-кишечным кондуитом, и формированием концевой колостомы для деривации кала, а многие операции выполняли заведомо с паллиативной целью .
Настоящее время.
Значительный интерес представляет эволюция подходов к ЭМТ и их реализация в последующие 60 лет после сообщения о первом выполненном вмешательстве.
Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ, что было абсолютно немыслимо в те годы, когда A.Brunschwig выполнял свои первые ЭМТ.
Современная хирургическая техника, возможности анестезиологического обеспечения и послеоперационного сопровождения, а также более строгий отбор больных и лучшее понимание прогностических факторов являются теми причинами, которые позволили добиться этого прогресса.
Достижения в хирургической технике. За последние 60 лет много хирургических усовершенствований было добавлено к операции A.Brunschwig. К тому же, новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений. В первую очередь, совершенствование методов диагностики, появление таких средств как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и протонно-эмиссионная томография позволило проводить более качественную селекцию кандидатов для выполнение ЭМТ .
Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, таких как расширители Сигала, Bookwalter или Thompson, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность .
В попытке минимизировать вероятность развития повторного локального рецидива, при срочном микроскопическом исследовании оценивают хирургический край резекции, добиваясь отсутствия в нем опухолевой ткани. В некоторых центрах применяют интраоперационную лучевую терапию. Сообщается о применении различных вариантов интраоперационной лучевой терапии, от дистанционной, до высокодозной интраоперационной брахитерапии, с продлением брахитерапии путем установки во время операции низкодозных источников облучения .
В некоторых медицинских центрах распространение латеральной опухолевой инфильтрации до стенки таза не рассматривается в качестве противопоказания к хирургическому лечению рецидива РШМ . Были разработаны и внедрены так называемые расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР) (laterally extended endopelvic resection (LEER). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных, которые ранее рассматривались как носители абсолютно нерезектабельных опухолей и получены хорошие результаты ее применения. РЛТР предполагает иссечение инфильтрированных опухолью мышц боковой стенки таза, добиваясь свободного от опухолевого роста хирургического края. Расширение латерального уровня резекции до медиальной части поянично-крестцового сплетения, сакроспинальных связок, вертлужных впадин и запирательных мембран позволяет полностью удалять местно-распространенные и рецидивные опухоли малого таза, фиксированные к его стенке . В некоторых, тщательно отобранных случаях, для достижения радикализма вмешательства допускается резекция костей таза . Но такие случаи встречаются не часто и включение костной резекции в стандартный этап ЭМТ не требуется.
По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза васкуляризированной тканью. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений, таких как кишечная непроходимость, формирование тазовых абсцессов и кишечных свищей. Первые попытки решить эту проблему заключались в выкраивании фартука из большого сальника . Этот прием используется большинством специалистов. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота, или, при выполнении резекции тонкой кишки, участком ее брыжейки . Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации .
В 1990 г J.F.Margina предложил классификацию ЭМТ, которая используется и в настоящее время . Изначальное деление ЭМТ на три группы - передние, задние и полные было уже недостаточно. Согласно классификации J.F.Margina ЭМТ подразделяли также на супралеваторные (I тип), инфралеваторные (II тип) и инфралеваторные с вульвэктомией (III тип). Данная классификация позволяет упростить понимание между специалистами во время обсуждения данной проблемы. Это позволяет также более детально анализировать факторы операционного риска, осложнений и результатов вмешательства, и повысить понимание о показаниях и противопоказаниях к проведению этих операций.
Реконструктивный этап ЭМТ. В дополнение к расширению резекционных объемов вмешательств современными специалистами были достигнуты значительные успехи в реконструктивной части тазовых эвисцераций. В последние годы появились публикации, указывающие на значительный спектр возможностей для восстановления мочевыделительного тракта и непрерывности толстой кишки, а также реконструкции влагалища . В абсолютном большинстве случаев эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Тем не менее, необходимо отметить, что эти процедуры, безусловно, удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития послеоперационных осложнений .
Мочевая деривация.
С тех пор, когда E.Bricker в 1950 г впервые описал формирование уростомы из подвздошно-кишечного кондуита, данная технология стала «золотым» стандартом деривации мочи после удаления мочевого пузыря . Деривацию мочи по Бриккеру продолжают выполнять многие хирурги во всем мире и его использование составляет не менее половины случаев мочевой деривации и в настоящее время после ЭМТ. Технология предполагает, что в проксимальный конец изолированного 15-20 см сегмента подвздошной кишки имплантируются мочеточники а его дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. В отдаленные сроки после операции нередко развиваются осложнения, связанные с применением технологии Бриккера. Наиболее частыми из них являются формирование парастомической грыжи, стеноз уростомы и инфекционное повреждение верхних мочевых путей. Частота развития указанных осложнений довольно строго коррелирует с длительностью наблюдения за пациентами.
Тощекишечные кондуиты не получили распространения и заслужили очень плохую репутацию, в особенности после сообщений о так называемом «jejunal conduit syndrome», характеризующемся гипохлоремией, гипонатриемией, гиперкалиемией и ацидозом, которые связанны с присущей тощей кишке значительной абсорбционной способностью .
Толстокишечный кондуит иногда использует после высокодозной лучевой терапии, приводящей к лучевому повреждению подвздошной кишки. При формировании у этих пациентов подвздошно-кишечного кондуита отмечается значимое повышение риска послеоперационных осложнений. Если в подобной ситуации предполагается мочевая деривация с формированием влажной уростомы, наилучшей альтернативой подвздошной кишке является поперечная ободочная кишка .
Между тем, приобретает все большую популярность формирование континетных мочевых резервуаров. В силу того, что данная технология более сложная и занимает больше времени, она пока еще не получила широко применения у пациентов после ЭМТ . Идеальный кишечный континентный резервуар не требует использования уростомических накопителей, и защищает верхние мочевые пути от рефлюска и инфицирования. Конструкция резервуара должна позволять относительно легко его опорожнять, используя интермитирующую катетеризацию и достигать эффективного дневного и ночного удержания мочи. Разработано и описано значительное число различный континентных кожных резервуаров . В тоже время, дискуссии о том, действительно ли качество жизни у пациентов после континентной кожной деривации лучше, в сравнении с классическим кондуитом по Бриккеру продолжаются и окончательное мнение не сформулировано.
В настоящее время во всем мире имеются группы специалистов, пытающихся определить, кто из пациентов, которым выполнена ЭМТ по поводу рецидива РШМ после лучевой терапии является кандидатом для формирования ортотопического резервуара, как это выполняется у пациентов после цистэктомии . У некоторых больных после ЭМТ сегмент влагалища под уретрой остается интактным. В этих случаях выполняют супралеваторную эвисцерацию и имеются предпосылки к формированию ортотопического мочевого резервуара.
Анализ литературы по данной теме позволяет заключить, что:
- результаты ортотопической деривации мочи у женщин после цистэктомии являются удовлетворительными;
- сохранение уретры не компроментирует онкологический результат операции;
- дневное и ночное удержание мочи у женщин после формирования ортотопического необладера приемлемо;
- иннервирующий уретру срамной нерв не повреждается при супралеваторной эвисцерации малого таза.
Все эти положения позволяют рассматривать ортотопическую деривацию мочи после ЭМТ у пациентов с рецидивом РШИ как вполне перспективный путь.
Кишечная деривация.
В течение многих лет задняя и тотальная ЭМТ у абсолютного большинства пациентов завершалась формирование постоянной концевой колостомы. Однако с конца 1980-х лет все чаще операцию завершали формированием низкого колоректального анастомоза, что позволяло восстанавливать естественную толстокишечную континенцию и избегать постоянной колостомы .
В 1990 г Hatch et al. сообщили об успешном восстановлении непрерывности толстой кишки у 52% пациентов после выполнения тазовой эвисцерации. Важным толчком в повышении возможности формирования колоректальных анастомозов было внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов. Их использование позволило существенно сократить время оперирования и уменьшить интраоперационную кровопотерю. Широкое применение данной технологии привело к существенному повышению качества жизни прооперированных больных .
Тем не менее, существует распространенное убеждение, что формирование колоректальных анастомозов у пациентов, получавших лучевую терапию на малый таз, должно использоваться с большой осторожностью. Многие авторы сообщают о высокой частоте несостоятельности анастомозов, что потребовало повторных вмешательств и повышало послеоперационную летальность . Goldberg et al. сообщают о 36% несостоятельности низких колоректальных анастомозов и формирования каловых свищей у данной категории больных . Хорошо известно, что несостоятельность колоректальных анастомозов драматически повышает летальность. По этой причине большинство хирургов прибегают к формированию профилактичекой временной петлевой стомы при низком колоректальном анастомозе. Часть специалистов предпочитают формирование превентивной илеостомы, другие чаще формирую превентивную колостому. Имеются следующие основания для выбора в пользу илеостомы:
- илеостома позволяет выключить из кишечного пассажа не только колоректальный анастомоз, но и подвздошно-кишечный анастомоз после формирование мочевого резервуара;
- восстановление функции тонкой кишки наступает раньше, что позволяет пациенту прибегать к более раннему энтеральному питанию;
- при закрытии, осложнения гораздо реже встречаются при тонкокишечной стоме, в сравнении с толстокишечной.
Таким образом, необходимо заключить, что при отборе пациентов для задней или полной ЭМТ необходимо стремиться к первичному восстановлению непрерывности толстой кишки. При этом, безусловно, формирование временной профилактической стомы целесообразно. Через 2-3 месяца превентивная стома может быть закрыта. Перед закрытием важно оценить состояние анастомоза, а также, если речь идет о колостоме, оценить состояние приводящего от колостомы до анастомоза сегмента кишки.
Реконструкция влагалища.
Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после инфралеваторных тазовых эвисцераций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполненить массивом хорошо васкуляризированной ткани. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась .
Кроме того, радикальная резекция рецидивного гинекологического рака может включать частичную или полную резекцию влагалища и леваторов. Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой, в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов отмечается во многих сообщениях .
Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. Первоначально пытались использовать с этой целью большой сальник или участок брюшины. McCraw et al. были первыми, кто сообщили о реконструкции влагалища с использованием классичекого кожно-мышечного лоскута с тонкой мышцей бедра после радикального вмешательства . После, сообщалось о самых различных вариантах кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, примененных для восстановления влагалища. Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (ЛПМЖ), вероятно, наиболее широко используется онкологами . ЛПМЖ, питающийся из нижней маммарной артерии, впервые использован для реконструкции молочной железы. Для реконструкции влагалища, оптимален лоскут ЛПМЖ, получающий кровь из нижней эпигастральной артерии. В тоже время, значительная толщина данного лоскута затрудняет его моделирование в тех случаях, когда дефект таза не столь значительный, или когда выполнена супралеваторная эвисцерация малого таза с восстанием непрерывности толстой кишки. Использование Сингапурского лоскута лучше подходит для таких ситуаций. Этот бедренный лоскут, был описан для реконструкции влагалища Wee et al. в 1989 и модифицирован Woods et al. в 1991 . Эта процедура позволяет получить значительный объем хорошо васкуляризированного тонкого и гибкого лоскута, который легко помещается в ректовагинальную полость для реконструкции. Кровоснабжение данного лоскута надежное и стабильное. Сингапурский лоскут имеет совершенно очевидные преимущества перед другими мышечными лоскутами в данной ситуации. Он позволяет избежать громоздкости, обеспечивая хорошо васкуляризированное покрытие. К тому же очень низкая вероятность развития осложнений со стороны донорского места и минимальное послеоперационное рубцевание. Более того, этот лоскут сохраняет естественную иннервацию и чувствительность. Это оптимально соответствует потребностям закрытия малых и средних дефектов и влагалищной реконструкции.
Выводы.
- ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
- Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
- При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
- Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
- Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.
Литература
1. Anthopoulos A.P. Pelvic exenteration: a morbidity and mortality analysis of a seven-year experience / A.P Anthopoulos // Gynecol. Oncol. -1989.-Vol. 35. -P. 219-23.
2. Berek J.S. Pelvic exenteration for recurrent gynaecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Lagasse, N.F. Hacker // Gynecol. Oncol. -2005. -Vol. 99. -1539.
3. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M. Bricker // Surg. Clin. North. Am. -1950. -Vol. 30. -P.1511.
4. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. -Vol. 1. -P. 177-183.
5. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection of involved small bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber // Cancer. -1964. -Vol. 17. -P. 1267-1270.
6. Cadron I. Chemotherapy for recurrent cervical cancer / I. Cadron // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 107. -P. 113-118.
7. Chiva L. Orthotopic neobladder after pelvic exenteration for cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. -Vol. 108. -P. 2-31.
8. Coleman R.L. Radical hysterectomy for recurrent carcinoma of the uterine cervix after radiotherapy / R.L. Coleman // Gynecol. Oncol. -1994. -Vol. 55. -P. 29-35.
9. Crozier M. Pelvic exenteration for adenocarcinoma of the uterine cervix / M. Crozier // Gynecol. Oncol. -1995. -Vol. 58. -P. 74-78.
10. Fleisch M.C. Predictors for long-term survival after interdisciplinary salvage surgery for advanced or recurrent gynecologic cancers / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Beckmann // J. Surg. Oncol. -2007. -Vol.95. -N.6. -P. 476-484.
11. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 101. -P. 261-268.
12. Hatch K.D. Pelvic exenteration with low rectal anastomosis: survival, complications, and prognostic factors / K.D. Hatch // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol. 38. -P. 462-467.
13. Hicks ML Intraoperative orthovoltage radiation therapy in the treatment of recurrent gynecologic malignancies / M.L. Hicks //Am. J. Clin. Oncol. -1993. -Vol. 16. -P. 497-500.
14. Hockel M. Ultra-radical compartmentalized surgery in gynaecological oncology / M. Höckel // Eur. J. Surg. Oncol. -2006. -Vol. 32. -P. 859-865.
15. Hockel M. Surgical treatment of locally advanced and recurrent cervical carcinoma: overview on current standard and new developments / M. Hockel // Onkologie. -2003. -Vol.26. N.5. -P. 452-455.
16. Hockel M. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. Oncol. -2006. -Vol. 7. N.10. -P. 837-847.
17. Hong J.H. Recurrence squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy / J.H. Hong // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2004. -Vol. 60. -P. 249-257.
18. Houvenaeghel G Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. Oncol. - 2004. -Vol. 92. -P. 680-683.
19. Jurado M. Primary vaginal and pelvic floor reconstruction at the time of pelvic exenteration: a study of morbidity / M. Jurado, A. Bazan, J. Elejabeitia // Gynecol. Oncol. -2000. -Vol. 77. -P. 293-297.
20. Karlen J.R. Reduction of mortality and morbidity associated with pelvic exenteration / J.R. Karlen, M.S. Piver // Gynecol. Oncol. -1975. -Vol. 3. -P. 164-167.
21. Kasamatsu T. Clinical aspects and prognosis of pelvic recurrence of cervical carcinoma / T. Kasamatsu // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. -Vol. 89. -P. 39-44.
22. Ketcham A.S. Pelvic exenteration for carcinoma of the uterine cervix - a 15-year experience / A.S. Ketcham // Cancer. -1970. -Vol.26. N.3. -P. 513-521.
23. Kiselow M, Butcher Jr HR, Bricker EM. Results of the radical surgical treatment of advanced pelvic cancer: a fifteen-year study / M. Kiselow, Jr. H.R. Butcher, E.M. Bricker // Ann. Surg. -1967. -Vol. 166. -P. 428-436.
24. Lambrou N.C. Pelvic exenteration of gynecologic malignancy: indications, and technical and reconstructive considerations / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E. Averette // Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2005. -Vol.14 -P. 289-300.
25. Lawhead R.A. Pelvic exenteration for recurrent or persistent gynaecologic malignancies: a 10-year review of the Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972-1981) / R.A. Lawhead // Gynecol. Oncol. -1989. - Vol.33. -P.279-282.
26. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration / M.J. Lopez , L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2005. -Vol.14. -N.3. -P.587-606.
27. Magrina JF. Types of pelvic exenterations: a reappraisal / J.F. Magrina // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol.37. -P. 363-366.
28. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Weaver // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
29. Magrina J.F. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Waever // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
30. Marnitz S. Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 103. -P.1023-1030.
31. McCraw J.B. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps / J.B. McCraw // Plast. Reconstr. Surg. -1976. -Vol. 58. -P. 176-183.
32. Moore K.N. A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or persistent cervical cancer / K.N. Moore, T.J. Herzog, S. Lewin // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 105. -P. 299-303.
33. Morley G.W. Pelvic exenteration, university of Michigan: 100 patients at 5 years / G.W. Morley // Obstet. Gynecol. -1989. -Vol. 74. -P. 934-943.
34. Pearcey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin // J. Clin. Oncol. 2002. -Vol. 20. -P. 966-972.
35. Quinn M.A. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. / M.A. Quinn, J.L. Benedet, F. Odicino et al. // Int. J. Gynaecol. Obstetr. - 2006.-Vol.95 Suppl. 1. -P.43-103.
36. Randall M.E. Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors / M.E. Randall // Gynecol. Oncol. -1993. -Vol. 48. -P. 23-31.
37. Robertson G. Pelvic exenteration: a review of the Gateshead experience 1974-1992 / G. Robertson // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. -Vol. 101. -P. 529-531.
38. Roos E.J. Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynecologic and urologic cancer / E.J. Roos, M.A. Van Eijkeren, T.A. Boon, A.P. // Heintz. Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol.15. -N.4. -P. 624-629.
39. Rutledge F.N. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients / Rutledge F.N. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. -Vol. 129. -P. 881-892.
40. Salom E.M. Pelvic exenteration and reconstruction / E.M. Salom, M.A. Penalver // Cancer J. -2003. -Vol. 9. -P. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gómez-Marn O, et al. Continent ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): the University of Miami experience over 15 years / E.M. Salom // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. -Vol. 190. -P. 994-1003.
42. Sharma S. Pelvic exenteration for gynecological malignancies: twenty-year experience at Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 475-482.
43. Soper J.T. Rectus abdominis myocutaneous flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery / J.T. Soper // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 542-548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Continent right colon reservoir using a cutaneous appendicostomy / J.P. Stein // Urology. -2004. -Vol. 63. -P. 577-580.
45. Symmonds R.E. Exenterative operations: experience with 198 patients / R.E. Symmonds, J.H. Pratt, M.J. Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. -1975. -Vol. 121. -P. 907-918.
46. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a preliminary report // J.T. Wee, V.T. Joseph // Plast. Reconstr. Surg. -1989. -Vol. 83. -P. 701-709.
47. Woods J.E. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap / J.E. Woods // Plast. Reconstr. Surg. -1992. -Vol. 90. -P. 270-276.
Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являются, по существу, простым продолжением роста опухоли, успевшей войти в силу после оперативного или лучевого повреждения.
А. И. Серебров (1968) определяет рецидив как возврат болезни (опухоли) после радикального лечения, независимо от места ее вторичной локализации. Автор разделяет рецидивы на местные и метастатические.
Е. В. Трушинкова (1974) классифицирует рецидивы РШМ на 4 группы:
1) местные;
2) параметральные;
3) комбинированные (сочетание местных и параметральных поражений);
4) метастатические.
Очевидно, что местные и параметральные рецидивы после лучевого лечения больных РШМ наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной. Равным образом и после хирургического лечения могут быть оставлены метастазы в регионарных или проявиться в отдаленных лимфатических узлах. И лишь спустя некоторое время, когда рост раковых клеток сформирует опухолевый узел, доступный для пальпации, клиницист сможет поставить диагноз «рецидив». Если к тому же отсутствует интервал субъективного и объективного благополучия (обычно измеряемый 6 мес), то правильнее говорить не о «рецидиве», а о продолжении роста первично неизлеченной опухоли — «процидиве».
Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после излечения) развиваются значительно реже. По данным нашей клиники, они были выявлены в 6,3% случаев [Волкова А. Т., 1969]. Все авторы сходятся во мнении, что до 70% всех рецидивов РШМ после хирургического, комбинированного или лучевого лечения локализуется в области таза.
Неудачи комбинированного лечения обусловливаются, главным образом, неадекватностью хирургических и лучевых воздействий в пределах анатомической зоны опухоли и значительно реже — отдаленными метастазами.
Основная локализация процесса при рецидивах после лучевого лечения РШМ всех стадий — лимфатические узлы таза и латеральные отделы связочного аппарата матки. При I и IIа (вагинальный вариант) стадиях местные рецидивы составили всего 5,6%, а при IIb) (параметральный вариант) и III — 12%. Местные рецидивы возникли у больных эндофитными « пробуравливающими » формами или при раке шеечного канала с нераспознанным переходом на тело матки.
Следует считаться с тем, что прогноз у больных с редицивами и метастазами РШМ очень плохой, до 1 года после их проявления доживает всего 10—15% больных, а при паллиативном и симптоматическом лечении длительность жизни измеряется месяцами. Имеете с тем «арьергардные бои» за спасение и продление жизни этих тяжелых больных имеют большое значение, а правильно спланированное и проведенное лечение даст больным второй шанс выжить.
Важное влияние на результаты лечения рецидивов и метастазов РШМ имеет их своевременное выявление. С этой целью после завершения первичного хирургического, лучевого или комбинированного лечения в нашей клинике каждые 4 мес (в течение 1-го года), а затем с интервалами в 6 мес (2-й и 3-й год) проводится клиническое обследование, независимо от наличия специфических жалоб и симптомов. Проводятся осмотр в зеркалах, ректовагинальное, цитологическое исследование, общие и биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография (1 раз в 6 мес), радиоизотопное исследование функции почек, ультразвуковое исследование таза и поясничной области.
В некоторых клиниках для выявления прогрессирования РШМ применяется компьютерная томография. В сомнительных ситуациях, где затруднен дифференциальный диагноз между опухолевым параметральным инфильтратом и послелучевым стенозом, применяется пункционная биопсия.
По нашим данным, важное значение в ранней диагностике метастазов имеет определение в динамике опухолевых маркеров - РЭА и АФП. Хотя они не специфичны для РШМ, их уровень повышен у 60—70% первичных больных и резко снижается после радикального лечения и в периоде ремиссии. Повышение уровня РЭА и АФП после лечения может быть надежным преклиническим индикатором возобновления роста и распространения опухоли.
Если ориентироваться на обычные клинические симптомы (серозно-кровянистые выделения из влагалища, болевой синдром вследствие компрессионного неврита обтураторного нерва или седалищного сплетения, белый, а затем синий отек нижней конечности, потеря массы тела), то перспективы лечения рецидивов и метастазов минимальны.
При рецидивах РШМ применяются хирургическое вмешательство, повторная лучевая терапия, химиотерапия.
Хирургическое лечение
Вопросы о показаниях к хирургическому вмешательству у больных с рецидивами РШМ и его объеме остаются дискуссионными. Область применения этого метода ограниченна: операция в радикальном объеме технически невыполнима при параметральных инфильтратах, достигших стенок таза, и биологически неоправданна при отдаленных метастазах. Поэтому объектом хирургического вмешательства могут быть главным образом местные рецидивы с центральной локализацией процесса после лучевой терапии.По данным Е. В. Трушниковой (1974), лучшие результаты были получены при хирургическом лечении местных рецидивов, когда процесс ограничен маткой или сводами влагалища. Применение расширенной гистерэктомии в этих случаях позволило достигнуть 5-летнего излечения у 15 из 55 выписанных после операции больных (27,4%).
В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках накоплен значительный опыт такого обширного оперативного вмешательства, как экзентерация таза. При передней экзентерации таза расширенная гистерэктомия дополняется экстирпацией мочевого пузыря, при задней - прямой кишки, при тотальной - обоих этих органов. Идея и детальная разработка ультрарадикальной тазовой хирургии принадлежит выдающемуся американскому хирургу Binnschwig (1970).
В первые годы основным показанием к этим операциям была IV стадия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая терапия у этих больных неизбежно приводит к образованию свищей, причем малые дозы оказываются бесполезными, а большие — еще и вредными. Однако у больных с IV стадией экзентерация таза оказалась неэффективной. Неизменно отмечались большая операционная летальность, высокая частота тяжелых осложнений и прогрессирование заболевания в течение первого года после операции. Проведение таких обширных и опасных вмешательств с паллиативной целью неоправданно.
В настоящее время экзентерация таза применяется главным образом при центральных рецидивах после неудачи лучевого лечения больных РШМ I и II стадии.
Противопоказания к операции возникают при таком распространении опухоли, которое исключает возможность ее радикального удаления. К ним относятся: 1) боли в области седалищного сплетения, которые обычно обусловлены сдавленней опухолевым инфильтратом; 2) прогрессирующий отек нижней конечности из-за сдавления общей или наружной подвздошной вены метастазами в лимфатических узлах; 3) сдавление мочеточников, гидронефроз или «немая почка», выявляемые при экскреторной урографии; 4) отдаленные метастазы, в том числе в поясничных лимфатических узлах; 5) ожирение, в связи с повышением хирургического риска и техническими трудностями операции.
Di Saia, Greasimin (1984) обобщили данные литературы о результатах экзентерации таза (передней, задней и тотальной) у 1548 больных с центральными рецидивами РШМ из 9 клиник США. Операционная летальность отмечена в 12,8%, а 5-летняя выживаемость составила 29%. Указанная частота 5-летних излечений больных с рецидивами и метастазами выше, чем при многих первичных опухолях (рак пищевода, желудка, легкого, яичников). Это объясняется тем. что у большинства больных с прогрессировавшем РШМ после лечения процесс длительное время ограничен областью малого таза. В своей практике мы почти не встречали больных, которым эта операция была бы показана. При I, II и III стадиях экзентерация таза вообще не должна производиться, а при IV она неэффективна. Местные центральные рецидивы в нашей клинике — очень редкое исключение.
Если рецидивная опухоль ограничена телом матки, то может быть выполнена ее экстирпация; при поражении шейки матки и прорастании в своды влагалища - расширенная гистерэктомия; при изолированных регионарных метастазах — попытка их удаления. В связи с минимальной частотой местных рецидивов после лучевого лечения, локализующихся на шейке матки или влагалищных сводах, опыт хирургического лечения этих больных в нашей клинике невелик. У 20 больных с центральными рецидивами, выявленными в течение первых двух лет после лучевой терапии, была выполнена операция (у 12 — по методу Вертгейма, у 6 — экстирпация матки с верхней третью влагалища, у 8 — задняя экзентерация таза). 11 больных здоровы более 5 лет.
Мы располагаем опытом 10 оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов. У 10 больных применялся экстраперитонеальный доступ, у 6 — чревосечение. Все больные поступили в клинику в течение первых трех лет после лучевого лечения с выраженными симптомами.
У четверых не представилось возможным произвести лимфаденэктомию из-за вторичной инфильтрации тканей и прорастания в подвздошные вены. У остальных 12 женщин было выполнено удаление лимфатических узлов на стороне их поражения: у 6 — подвздошных, у 3 — подвздошных и поясничных и у 3 — паховых, подвздошных и поясничных. Во всех этих наблюдениях метастазы были подтверждены при гистологическом исследовании.
Из 12 больных, у которых удалось осуществить удаление лимфатических узлов, здоровы 5 лет и более, всего 3. Нельзя не отметить чувства разочарования результатами этих трудных и опасных операций. Приходится признать, что ко времени клинических проявлений регионарных рецидивов у большинства больных имеется уже экстранодулярный рост или распространенный процесс, при котором хирургическое вмешательство может быть или технически невыполнимым, или неадекватным по своему объему. Значительно более оправданно удаление выявленных при лимфографии метастазов в лимфатических узлах таза до их клинического проявления, т. е. у первичных больных.
С целью укрепления организма и борьбы со многими заболеваниями в народе широко распространен настой из ягод брусники. Заготовка сырья проводится легко, а готовое средство приносит огромную пользу.
Польза и применение листьев
В народной медицине используются листья и ягоды растения. Настой листьев брусники применяют для достижения мочегонного, желчегонного и дезинфицирующего эффекта. За счет наличия в листьях дубильных соединений, средство наделяет организм противовоспалительным и бактерицидным действиями.
В бруснике содержатся катехины. Они способствуют укреплению капилляров и уменьшению их ломкости. Благодаря вяжущему и антисептическому свойствам листья используют для изготовления лекарства от гастрита, подагры и печени.
Листки брусники содержат еще множество полезных для организма человека элементов:
- аскорбиновую кислоту;
- каротин;
- калиевые и марганцевые соли;
- уксусную, яблочную и лимонную органические кислоты.
Для повышения общего иммунитета организма применяется настой брусничного листа.
Состав
- измельченные листья брусники – 1 ст. л.;
- вода – 1 ст.
Приготовление
- Залить основное ингредиент очищенной водой.
- Кипятить 5-7 минут на медленном огне.
- Настаивать 2 часа и процедить.
Принимать 3-4 раза в сутки перед едой по 1 ст. л.
Польза ягод
Ягоды брусники – кладезь полезных компонентов и вкусное лакомство. Имеет низкую калорийность – в 100 г продукта содержится 43 кКал. Имеет в составе бензойную кислоту, которая трансформируется в аскорбиновую. Имеет в составе по сравнению с листьями меньше полезных компонентов, но это не делает ее менее ценой.
Комплекс полезных свойств, а именно: бактерицидного, жаропонижающего, ранозаживляющего и других способствует поднятию общего тонуса и нормализации состояния нервной системы, уберегает сосуды и капилляры от уязвимости, улучшает работу сердечно-сосудистой системы и обмен веществ.Сок ягод обладает седативным, снижающим артериальное давление действием. Он также стимулирует перистальтику кишечника.Все это благодаря сахарам, органическим кислотам и витаминам в составе брусничной ягоды.
Плоды брусники используют для изготовления лекарства с целью улучшения зрение и при гипертонии. Если в настой ягод брусники добавить натуральный мед, средство поможет избавиться от кашля с кровяными выделениями и побороть туберкулез.
Брусника способствует усилению выделения слюны, желудочного и панкреатического соков, улучшению усваивания пищи. Благодаря лекарству на основе растения можно снять неприятные симптомы гастрита с пониженной кислотностью и воспаления поджелудочной железы.
Мочегонный настой на основе ягод брусники
Настой с мочегонным эффектом рекомендуют принимать при заболеваниях печени и почек, запорах, гастритах и колитах.
Состав
- плоды брусники – 200 г;
- вода – 400 мл.
Приготовление
- Вскипятить воду и остудить.
- Залить ягоды.
- Настаивать 6-7 часов.
Принимать по 4 раза в сутки перед приемом пищи по 100 мл.
При подагре
С целью вылечить подагру, цистит, болезни желудочно-кишечного тракта применяют настой брусники. Лекарство улучшает пищеварение, устраняет брожение в организме, оказывает мягкое послабляющее действие. Бруснику используют и больные сахарным диабетом.
Состав
- ягоды брусники – 300 г;
- вода – 1 л.
Приготовление
- Залить остывшей кипяченой жидкостью плоды и плотно закрыть банку.
- Настаивать 7 дней в прохладном месте.
Принимать 3-4 раза в сутки перед приемом пищи по 0,5 ст.
Брусника во время беременности
Настой из ягод брусники при беременности можно принимать исключительно по рекомендации ведущего врача. Средство поможет устранить часто встречаемые в этот период проблемы:
- убирает неприятные симптомы при цистите и пиелонефрите;
- избавляет организм женщины от авитаминоза и железодефицита;
- укрепляет десна;
- нормализует обмен веществ;
- лечит простудные заболевания;
- устраняет отеки, особенно в последнем триместре беременности;
- снижает артериальное давление;
- избавляет от головной и сердечной боли;
- нормализует стул;
- лучит и оказывает профилактическое действие при гестационном диабете.
Внимание! Запрещено сочетать листья и ягоды брусники с подобными по действию ингредиентами, это может усилить эффективность лекарства и привести к неприятным последствиям.
Организм каждой женщины индивидуален и далеко не всем подходит данное растение в качестве лекарства и профилактического средства. Неправильная дозировка и индивидуальная непереносимость может привести к угрозе выкидыша, снижению свертываемости крови, повышению кислотности желудка, диареи.
Для избавления женщин во время беременности от запоров, колитов и для улучшения пищеварения многие применяют классический рецепт настоя.
Состав
- свежие ягоды брусники – 300 г;
- вода – 600 мл.
Приготовление
- Перебрать и тщательно промыть плоды.
- Ошпарить их кипятком в дуршлаге.
- Залить 600 мл кипятка, настоять 4 часа.
Принимать по 130 мл 4 раза в сутки.
При простуде
Для борьбы с простудой рекомендуется принимать лекарство на основе ягод брусники.
Состав
- ягоды брусники – 1 ст.;
- вода – 0,5 л.
Приготовление
- Перемыть и обсушить ягоды.
- Залить водой и довести до кипения.
- По желанию добавить сахарный песок по вкусу и проварить на медленном огне 10 минут.
- Остудить и процедить.
Принимать 3-4 раза в день по 0,5 ст. перед едой.
Противопоказания
Иногда польза брусники подавляется противопоказаниями. Специалисты не рекомендуют ее использовать для лечения в таких случаях:
- при гипотонии – это связано со способностью брусники понижать давление;
- при развитии холецистита;
- плоды могут вызвать кислотную реакцию у людей с заболеванием язвы желудка и 12-перстной кишки;
- из-за наличия в составе дубильных веществ, брусничный настой негативно отражается на организме во время почечных заболеваний;
- если секреции желудка повышены, брусника может спровоцировать появление диареи;
- из-за того, что брусника является накопителем радиации, как и многие ягоды, она может оказаться довольно вредной для детей и взрослых.
Перед использованием брусники для изготовления лекарства необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и убедиться в отсутствии аллергических реакций. Тогда растение принесет большую пользу для организма.
Статья расскажет вам о том, как можно заготовить бруснику на зиму и что из нее можно приготовить.
Что потребуется:
- Свежая ягода – литровая баночка
- Вода дистиллированная –
- Листья брусники – горсть
Замачивание:
- Залейте ягоды чистой водой (вода не должна быть горячей, ей следует быть комнатной температуры).
- Покройте горлышко банки капроном или марлей (это предотвратит от попадания насекомых) и закройте крышкой с дырочками.
Моченая в своем соку
Брусника с медом на зиму без варки: рецепт
Рецепт хранения позволит вам иметь при себе в холодное время года настоящую «витаминную бомбу» для профилактики простудных и инфекционных заболеваний, укрепления иммунитета и улучшения настроения.
Вам потребуется:
- Ягоды – 1 кг. (отобранная и чистая брусника)
- Мед – 500 г. (жидкий, любого сорта)
- Вода – сколько потребуется (очищенная или дистиллированная).
- Корица – ¼ чайной ложки
- Соль – щепотка
- Гвоздика – 2-3 шт.
Как замочить:
- Ягоды тщательно вымываются водой и просушиваются на чистом полотенце. После этого их следует ссыпать в чистую банку.
- Сверху ягод посыпьте соль и корицу, положите гвоздику.
- Ошпарьте ягоды горячим кипятком и спустя 10-15 секунд слейте его.
- Эту же воду вы можете использовать для приготовления сиропа.
- Если вы мочите ягоду в меду в 2-х литровой банке, то вам потребуется приблизительно 400 мл. воды (может и меньше, все зависит от ягод).
- Растворите в воде мед и залейте полученным сиропом ягоды.
- Накройте баночку обычной пластиковой крышечкой и уберите в прохладное место, есть бруснику в меду можно уже через месяц.
Брусника в меду
Брусника, перетертая с сахаром на зиму: рецепт
Самый простой заготовить вкусную ягоду к зиме – сделать ее, перетерев с сахаром. Сахар не даст бруснике испортиться, а отсутствие температурной обработки позволит сохранить все витаминные и питательные свойства так, как это присутствует в свежей ягоде.
Современный век технологий позволяет вам не тратить много времени наручное перетирание ягод через сито, сейчас можно воспользоваться специальной мясорубкой или комбайном с насадкой, а так же измельчить ягоду блендером, смешав с сахаром. Это очень просто, а главное – быстро.
Как заготовить перетертую бруснику:
- Ягоду измельчите любым способом, оставшийся жмых (например, если делаете это через сито) можно откинуть.
- Пропорции ягод и сахара должны быть 1:1
- Смешайте тщательно ягодное пюре с сахаром и разложите по баночкам.
- Накройте баночки пластиковыми крышками и храните их в прохладном месте.
Перетертая с сахаром брусника
Брусника с яблоками на зиму: рецепты
Очень много и все они очень полезны и вкусны. Эту ягоду можно совмещать с другими фруктами и плодами: яблоки, груши, клубника, земляника, черника и многое другое. Таким образом вы получаете не только «витаминное», но и оригинальное варенье.
Вам потребуется:
- Яблоко – 1 кг. (желательно выбирать сладкий сорт)
- Брусника – 1 кг. (отобранные и вымытые ягоды)
- Сахар – 1 кг. (количество сахара по своим предпочтениям)
- Корица – 1-2 палочки (можно заменить молотой)
- Сок половинки 1 лимона
Приготовление:
- Яблоко следует очистить, нарезать дольками или кубиками.
- Ягоды вымываются и добавляются к яблоку
- Засыпьте сахаром и дайте яблоку с брусникой пустить сок
- Для этого вам потребуются несколько часов
- Поставьте посуду на огонь и доведите до кипения, очень тщательно перемешивая, чтобы сахар не пригорал.
- Опустите в массу палочки корицы
- На медленном огне проварите массу не более 5 минут
- Выдавите сок лимона и перемешайте, потом выключите
- Варенье следует остудить и через время снова доведите до кипения и только потом закатайте.
Варенье, приготовленное из брусники и яблока
Брусника соус и приправа к мясу: рецепт на зиму
Предлагаемый рецепт предполагает приготовление большого количества брусничного соуса к мясу. Такой соус можно хранить в баночках в холодильнике или погребе.
Вам потребуется:
- Ягоды брусники – 450-500 г. (отобранные и вымытые)
- Корица – 1,5-2 ч.л. (можно заменить на палочки).
- Крахмал (любой) – 1 ст.л. (с небольшой горкой
- Вино столовое (лучше белое сухое) – 80-100 мл.
- Сахар – 100-150 г. (по вкусу)
- Вода – 1 стакан (не более 200 мл).
Приготовление:
- Ягоды ссыпьте в сотейник и залейте водой, вскипятите
- Варить ягоды следует около 5 минут
- После варки перебейте массу блендером
- Добавьте в массу вино и поставьте на маленький огонь
- Добавьте корицу и сахар, проворите еще несколько минут
- Добавьте крахмал, тщательно перемешайте
- Снова доведите до кипения и снимите с огня
ВАЖНО: Соус прекрасно сочетается с разными видами мяса. Это может быть, как вареное, так и запеченное. Лучше всего приправлять соусом жареное мясо. Приятная кислинка нейтрализует жирность и делает процесс переваривания даже самого тяжелого мяса легче. Кроме того, сладость и кислота брусники идеально сочетается со свининой, так же хорошо можно сочетать соус с жаренным шашлыком, говяжьим стейком, бараниной и особенно с утиной грудкой. Соус можно добавлять, как заправку, к теплым салатом. В качестве гарнира можно использовать вареные овощи, печеный, вареный, тушеный, жареный картофель, вареные крупы, спаржу, стручковую фасоль, капусту брокколи.
Брусничный соус к мясу
Брусника толченая на зиму: рецепт и фото
Толченая брусника – это отличный способ заготовить ягоду на зиму так, чтобы она сохранила максимум своих полезных веществ. Толченая брусника не поддается никаким температурным обработкам и потому не теряет своих витамин.
Из толченой брусники, заготовленной своими руками, можно готовить вкусные морсы, компоты, соусы, варенья и начинки для выпечки в зимнее время. В прохладном и темном месте толченая брусника может храниться до 2-3 лет, при условии, что вы правильно заготовите ягоду.
Как заготовить толченую бруснику:
- Количество ягод не ограничено, размер банки для хранения ягод вы выбираете самостоятельно. Ягодная масса должна полностью наполнять банку.
- Перед приготовлением промойте ягоду проточной водой, просушите, разложив ровным слоем на чистом полотенце.
- Потом ссыпьте ягоду в кастрюлю с высоким бортиком и с помощью толкушки для картофеля (специальный кухонный инструмент) начинайте толочь и давить ягоду.
- Делать это можно сразу же со всем количеством брусники или же порционно. Каждый раз набивая банку мякотью и соком.
- Заполненную банку следует накрыть слоем марли, сложенной в несколько раз (на горлышко) и прикрыть крышкой с дырочками. Уберите на хранение в погреб или холодильник.
Заготовка толченой брусники
Морс из брусники на зиму: простой рецепт
Морс – это самый полезный из всех напитков. Морс содержит максимальное количество витамин ягод, из которых он приготовлен. Морс можно закрывать в банки или хранить в холодильнике. Приготовить морс можно из свежей ягоды (предпочтительно), мороженной, моченой, толченой или ягоды в сиропе (меду).
Морс из свежей брусники:
- Ягоды (количество не ограничено) следует перетереть через сито. Вы так же можете измолоть их в блендере – это намного проще. После измельчения ягодную массу процедите через марлю, сок уберите в холодильник, а жмых и мягкую часть залейте водой и поставьте на огонь.
- Варить мягкую часть брусники следует приблизительно 20 минут на умеренном или маленьком огне, добавьте по желанию предпочтительное количество сахара. Если любите пряный привкус, можете положить палочку корицы, если свежий – мяту.
- Накройте крышкой получившийся «компот» и дайте ему настояться, пока он не остынет до комнатной температуры.
- Процедите напиток через марлю, чтобы весь жмых не попал в морс.
- Полученный «компот» смешайте с соком ягод, морс готов.
ВАЖНО: Если вы закрываете морс на зиму, вам следует довести массу до кипения после смешивания и закатать в банки.
Заготовка брусничного морса
Повидло из брусники на зиму: вкусные заготовки
Повидло – это густое и однородное варенье, которое не только вкусное и полезное, но и весьма удобное для приготовления десертов и выпечки. Брусничное повидло можно легко намазать на тост, добавить в пирог, духовые пирожки и другие блюда.
Вам потребуется:
- Ягода брусники – 1,5 кг. (свежая, вымытая и отобранная, но повидло сделать можно так же из замороженной и моченой, толченой ягоды).
- Сахар – 800 г. (до 1 кг., зависит от ваших предпочтений, чем больше сахара – тем гуще повидло).
- Лимон – сок половины плода
- Пектин – 10 г. (можно заменить крахмалом или вовсе исключить, если вы добавляете много сахара).
Приготовление:
- Ягода перетирается через сито или тщательно перебивается блендером так, чтобы не оставалось толстых шкурок.
- Ягодная масса смешивается с сахаром и ставится на огонь. Очень тщательно перемешивайте массу в течение всего процесса варки, чтобы сахар растворился, но не пригорал.
- Уваривать повидло следует до 20 минут, все время не переставая мешать. Если масса остается жидкой, всыпьте пектин. Пектин так же можно заменить обычным желатином или агар-агаром (заранее замоченном в воде). Одного пакетика вполне достаточно.
- После уваривания горячую массу закатайте в банки
Заготовка брусничного повидла
Сироп из брусники на зиму: как просто приготовить?
Заготовленный брусничный сироп можно использовать для приготовления напитков, приправлять им десерты, блюда и мясо. Готовить сироп лучше всего из свежих ягод.
Приготовление брусничного сиропа:
- Полкило отобранных ягод следует промыть водой и просушить
- После этого ссыпьте ягоды в кастрюлю и покройте их 0,5 кг сахара (соотношение ягод и сахара 1:1).
- Огонь должен быть маленьким, в течении 15 минут варите сироп, тщательно его перемешивая: сахар растает, а ягоды пустят сок, немного придавливайте ягоды, чтобы жидкости было больше и масса не пригорала.
- Сверенный сироп измельчите в блендере и, еще не остывшим, процедите через двойной слой марли. Жмых откиньте, а сироп уберите на хранение в прохладное место.
Брусничный сироп своими руками
Брусника в воде на зиму: простой способ
Замочить бруснику можно в обычной чистой воде, где ягода пустит сок. Если вы будете использовать кипяченую или дистиллированную воду, вымытая ягода не испортится и не станет бродить. Такую заготовку можно будет хранить в погребе до года. При желании, ягоду можно залить сладкой водой (добавить сахар или мед).
Что потребуется:
- Свежая ягода – литровая баночка
- Вода дистиллированная – 2 литра (или холодная кипяченая).
Замачивание:
- Ягоды следует тщательно перебрать и вымыть проточной водой, просушите их, разложив на чистой поверхности.
- Ссыпьте ягоды в 3-литровую банку (предварительно простерилизованную) и покройте ягоды листьями брусники.
- Залейте ягоды чистой и холодной водой
- Покройте горлышко банки капроном или марлей и закройте крышкой с дырочками.
- Банку следует убрать для хранения в прохладное место: погреб, подвал, холодильник.
Как консервировать бруснику на зиму?
Самый популярный и удобный способ консервации брусники на зиму – приготовление компота. Сделать его не сложно, ведь ягоды не следует долго варить и поддавать длительной температурной обработке.
На одну 3-х литровую банку вам потребуется:
- Брусника – 1,5 стакана отобранных и чистых ягод
- Лимон – 2-3 дольки
- Корица – 0,5-1 палочка
- Несколько листиков брусники
- Сахар – 1 стакан (можно немного больше, это по вашему вкусу).
Приготовление:
- Первое, что следует сделать – простерилизовать банку удобным для вас и проверенным способом.
- Высыпьте промытую вами и просушенную ягоду в банки
- Залейте банку доверху крутым кипятком и дайте ей постоять так 10-15 минут.
- После этого слейте воду и снова доведите до кипения
- В банку на ягоды положите лимон, листья и корицу (если желаете).
- Всыпьте сахар и залейте кипятком, закатайте банку
Заготовки на зиму: компот из брусники
Маринованная брусника на зиму: рецепт маринования ягод
Маринованная обладает приятным пряным вкусом за счет добавления специй. Ее так же можно использовать, как основу для приготовления напитков, соусов и десертов.
Вам потребуется:
- Свежая ягода – 1 кг. (отобранная и вымытая, просушенная)
- Дистиллированная вода – 1 литр (можете заменить обычной кипяченой, холодной).
- Сахар – 40-50 г. (3-5 ст.л. по своим предпочтениям)
- Соль – 1-2 ч.л. (по своему вкусу, лучше использовать морскую соль).
- Гвоздика – 5-7 шт. бутонов специи
- Корица – 1 палочка (можно заменить на 1 ч.л. молотой)
- Перец душистый – 4-6 горошин
Заготовка:
- Ягоду вымойте и ссыпьте в банку для маринования (к примеру, 2-х литровой будет достаточно).
- Засыпьте специи
- В воде растворите соль и сахар, доведите до кипения.
- Залейте ягоду горячей водой, накройте крышкой и уберите для маринования.
- Храните банку в холодном и темном помещении, такая брусника может храниться до года.
Пряная, маринованная брусника: заготовки
Соленая брусника на зиму: простой рецепт
Соленая брусника – основа для приготовления соусов и приправ, заправок к мясным и овощным блюдам, квашенной капусте.
Вам потребуется:
- Ягоды брусники – 1 кг. (отобранные, вымытые и просушенные).
- Чистая вода – 1 литр (дистиллированная или кипяченая)
- Сахар – 1 ч.л. (без горки)
- Соль – 4-5 ч.л. (желательно использовать )
- Несколько бутончиков гвоздики
Заготовка:
- Чистая ягода ссыпается в простерилизованную банку
- Приготовьте маринад: вскипятите воду и растворите в ней соль с сахаром, добавьте специи.
- Полученным горячим маринадом залейте ягоду, накройте марлей и крышкой с дырочками, уберите для хранения в прохладное место.
Как сохранить бруснику свежей на зиму?
Существует несколько способов заготовить бруснику до зимы, сохранив максимальное количество полезных веществ ягоды:
- Замочить – в данном случае ягода не подвергается температурной обработке, а значит, не теряет своих полезных свойств. Можно залить ягоду сиропом или истолочь ее оставить в собственном соку.
- Замариновать – в данном случае ягода так же не нагревается и не теряет своих витаминов. Чтобы ягода не испортилась, в маринад следует добавить сахар и соль. Так же хорошо ягода храниться в меду.
- Заморозить – этот способ намного «полезнее» варки варенья и компотов, так как не нагревает бруснику. Важно морозить ягоду именно «сухим» способом. Еще одно условие, требуемое соблюдения, это – единственная разморозка, без повторного замораживания.
Как правильно заморозить бруснику на зиму без сахара?
Заморозка ягоды:
- Вымойте бруснику
- Полностью просушите ее на открытом воздухе, чтобы на ягодах не осталось влаги.
- Ссыпьте ягоды в контейнеры или двойной слой полиэтиленового пакета.
- Отправьте пакет в морозилку (сухая заморозка), завяжите его одним узлом.
- Вынимать ягоду до полного замораживания нельзя.
ВАЖНО: Так же можно измельчить ягоду блендером и залить массу в пластиковые бутылки, вымытые с содой. Не заполняйте бутылку до краев, оставьте 2-3 см от горлышка пустыми. Удобно хранить бруснику в 0,5 литровых бутылка. Замерзшую бутылку не обязательно размораживать: разрежьте ее ножом пополам и достаньте содержимое.
Как заморозить бруснику на зиму?
Как сушить бруснику в домашних условиях в духовке?
Засушить ягоду можно в домашних условиях. Для этого вам пригодиться обычная духовка:
- Вымойте и просушите ягоду
- Разложите ее ровным слоем на духовом листе
- Отправьте ягоду в духовку
- Включите температуру в 50-60 градусов
- Сушите ягоды несколько часов, вам понадобится примерно 3-4 часа.
- Каждый час доставайте из духовки лист, встряхивайте его и равномерно распределяйте ягоды снова.
Видео: «Брусника — поиск, сбор, очистка, сахарение. Рецепт заготовки»